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Medizin

Anorexia nervosa: Hochkalorische Wiederernährung erweist sich in Studie als sicher und effektiv

Montag, 2. November 2020

/terovesalainen, stock.adobe.com

San Francisco – Eine hochkalorische Wiederernährung, bei der die Patienten von Anfang an die Kalorienmenge einer gesunden Person erhielten, hat in einer randomisierten klinischen Studie in JAMA Pediatrics (2020. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.3359) die stationäre Behandlungszeit von Patienten mit Anorexia nervosa verkürzt, ohne dass es zu dem gefürchteten Refeeding-Syndrom kam.

Die Anorexia nervosa hat von allen psychiatrischen Erkrankungen die höchste Mortalität. Etwa 5 % der zumeist jugendlichen Patientinnen (90 % sind weiblich) sterben an den Folgen ihrer Hungerkuren. Die stationäre Behandlung besteht zunächst in einer Wiederernährung.

Die Leitlinien empfehlen hier ein umsichtiges Vorgehen. Eine zu schnelle Gewichts­zunahme gilt als riskant, weil es beim Wechsel von der katabolen Fettverbrennung zum anabolen Kohlenhydratstoffwechsel zu Elektrolytstörungen kommen kann. Gefürchtet wird vor allem eine Hypophosphatämie, aber auch ein Abfall von Magnesium und Kalium gehören zum gefürchteten „Refeeding-Syndrom“, das tödlich enden kann, so eine weit verbreitete Befürchtung.

Standard ist deshalb eine niedrige initiale Energiezufuhr. Viele Zentren beginnen mit 1.200 kcal/Tag, die dann in der Klinik langsam (typischerweise jeden zweiten Tag um 200 kcal/Tag) gesteigert werden. Dies verlängert nicht nur die Behandlungszeiten. In den ersten Tagen der Wiederernährung kann es auch zu einem weiteren Gewichtsverlust kommen. Inzwischen wird an vielen Behandlungszentren mit 1.400 kcal/Tag begonnen, an der langsamen Steigerung wird jedoch festgehalten.

Dieser Ansatz ist in den letzten Jahren zunehmend in die Kritik geraten. Das „Refeeding-Syndrom“ ist wissenschaftlich wenig erforscht. Der Begriff geht zurück auf den zweiten Weltkrieg. Damals kam es bei ausgehungerten Kriegsgefangenen, die zu schnell gefüttert wurden, zu Todesfällen. Eine gefährliche Verschiebung von Flüssigkeiten und Elektrolyten führten damals zu Delir und kardialen Todesfällen.

Die Situation ist jedoch nicht mit der heutigen stationären Versorgung vergleichbar, in der Elektrolyse und Flüssigkeitshaushalt engmaschig kontrolliert werden. US-Mediziner haben deshalb in einer randomisierten Studie die langsame Wiederernährung mit einer schnellen verglichen: StRONG („Study of Refeeding to Optimize iNpatient Gains“) ist nach Einschätzung von Andrea Garber von der Universität von Kalifornien in San Francisco die bisher größte Studie zur Wiederernährung bei Patienten mit Anorexia nervosa.

An der Studie nahmen an 2 Zentren (San Francisco und Stanford) 111 Patientinnen (zu 91 % weiblich) im Alter von 12 bis 24 Jahren teil, die über den Verlauf von etwa 15 Monaten 13,5 kg an Gewicht verloren hatten. Nicht alle Patientinnen waren untergewichtig. Eine „atypische“ Anorexia nervosa kann auch bei Normalgewicht vorliegen, wenn andere Krankheitskriterien wie der bewusste Gewichtsverlust vorliegen.

Die Patientinnen wurden auf eine schnelle oder langsame Wiederernährung randomi­siert. Bei der langsamen Wiederernährung wurde die Kalorienmenge ausgehend von 1.400 kcal am ersten Tag an jedem zweiten Tag um 200 kcal erhöht. Die schnelle Wieder­ernährung begann mit 2.000 kcal am ersten Tag und wurde ebenfalls alle 2 Tage um 200 kcal gesteigert. In beiden Gruppen wurden die nicht mit den Mahlzeiten aufgenommenen Kalorien durch eine hochenergetische Sondennahrung ersetzt.

Die Behandlung wurde solange fortgesetzt, bis ein medizinisch stabiler Zustand erreicht wurde. Dabei mussten 6 Kriterien erfüllt sein: Erstens eine durchschnittliche Herzfre­quenz von mindestens 45 Schlägen/Minute, zweitens ein systolischer Blutdruck von 90 mm Hg oder mehr, drittens eine Körpertemperatur von 35,6 Grad Celsius oder mehr, viertens ein orthostatischer Anstieg der Herzfrequenz um 35 Schläge/Minute oder weniger, fünftens eine orthostatische Abnahme des systolischen Blutdrucks um 20 mm Hg oder weniger und sechstens ein Körpergewicht von mindestens 75 % des medianen Body-Mass-Indexes für Alter und Geschlecht.

Dieses Ziel wurde nach einer schnellen Wiederernährung nach 7 Tagen gegenüber 10 Tagen nach einer langsamen Wiederernährung erreicht. Die Differenz von 3,0 Tagen war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,2 bis 4,9 Tagen signifikant. Die Herzfrequenz erholte sich nach 4,5 versus 8 Tagen. Auch die Gewichtszunahme war mit 2,9 versus 2,2 kg größer.

Ernsthafte Komplikationen sind laut Garber nicht aufgetreten. Weder die Häufigkeit von Elektrolytstörungen während der Behandlung noch der Anteil der Teilnehmer, die eine Supplementierung benötigten, unterschieden sich zwischen den Gruppen. Es kam allerdings zu einem frühzeitigeren Abfall der Phosphat- und Magnesiumkonzentration (nicht aber des Kaliums), den Garber auf einen Elektrolyt-Shift in die Zellen zurückführt. Auf häufige Laborkontrollen sollte deshalb in den ersten Tagen nicht verzichtet werden.

Ein um 4 Tage (1,9 bis 6,1 Tage) verkürzter Klinikaufenthalt wirkte sich auch günstig auf die Kosten der Behandlung aus, die von 57.168 US-Dollar bei der langsamen auf 38.112 US-Dollar bei der schnellen Wiederernährung gesenkt werden konnten. © rme/aerzteblatt.de

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