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Ärzteschaft

Labore erneut am Anschlag: Nur bei medizinischer Notwendigkeit testen

Dienstag, 27. Oktober 2020

/picture alliance, Daniel Bockwoldt

Berlin – Die zweite Pandemiewelle bringt die Labore in Deutschland erneut an ihre Grenzen: Bundesweit liegt die Auslastung bei 89 Prozent, in einigen Bundesländern ist die maximale Kapazität an durchführbaren SARS-CoV-2-PCR-Tests bereits überschritten.

„Die Diagnostik muss entsprechend der Nationalen Teststrategie auf das medizinisch Notwendige reduziert werden“, forderte Michael Müller, 1. Vorsitzender des Verbandes der Akkreditierten Labore in der Medizin (ALM) heute bei einer Online-Pressekonferenz. Sowohl das Personal in den Laboren als auch die erforderlichen Testmaterialien seien „keine unendlich steigerungsfähigen Ressourcen“, warnte er.

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Antigentests auf SARS-CoV-2 könnten künftig eine Entlastung bringen, die allerdings derzeit noch nicht spürbar sei, so ALM-Vorstand Jan Kramer. Zu unterscheiden seien hier Point-of-Care (POC)-Antigentests und Antigentests, die im Labor durchgeführt würden. Letztere stünden aktuell noch nicht zur Verfügung.

Eine Liste von Antigentests, die laut Corona-Testverordnung von Ärzten angewendet wer­den können, findet sich auf der Website des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizin­produkte (BfArM). Anders als Antikörper-Tests, die teils schon für den Heimge­brauch ver­trieben werden, müssen Antigentests immer in einer Sicherheitswerkbank und damit einer medizinischen Einrichtung erfolgen.

Noch keine Entlastung durch Antigentests

„Im Moment fahren die Hersteller die Kapazitäten für die POC-Antigentests allerdings gerade erst hoch, es stehen noch nicht genug zur Verfügung, um eine Abnahme der PCR-Tests herbeizuführen“, so Kramer.

In der vergangenen Woche fanden in den 111 ALM-Mitgliedslaboren und 51 weiteren La­boren (90 Prozent des gesamten Testgeschehens in Deutschland) bundesweit mehr als 1,2 Millionen Tests auf SARS-CoV-2 statt – zwölf Prozent mehr als in der Vorwoche. Mit mehr als 70.000 positiven SARS-CoV-2-PCR-Tests stieg auch die Positivrate, von 3,7 Pro­zent in der Vorwoche auf 5,7 Prozent in Kalenderwoche 43.

Aktuell reichten die wöchentlichen PCR-Testkapazitäten von circa 1,4 Millionen Tests noch für den medizinischen Bedarf aus, so Müller. Allerdings sei die Diagnostik in einer Pandemie „ein Marathonlauf, und den könne man nur mit Durchschnittsgeschwindigkei­ten durchhalten“.

Der ALM-Vorsitzende warnte zudem, dass jetzt im Winter zusätzlich noch die Influenza­diagnostik dazu kommen werde. Und anders als im Frühjahr seien bislang noch keine Ka­pazitäten durch ein Wegfallen der Regeldiagnostik freigeworden, ergänzte Evangelos Kot­sopoulos, ebenfalls vom Vorstand des ALM.

Tests wurden für Reiserückkehrer „verballert“

Hinzu kommen immer wieder Engpässe bei für die PCR-Tests notwendigen Materialien. Hier kritisierte Kotsopoulos einen allzu leichtfertigen Umgang mit Testressourcen: „Wir haben im Sommer 100.000 Tests für Reiserückkehrer verballert, deshalb fehlt uns jetzt das Material.“

„Mal sind es Abstrichtupfer, mal Reagenzien, dann wieder Verbrauchsmaterialien, jetzt gerade Pipettenspitzen, die fehlen. Das macht die Arbeit in den Laboren unnötig schwer. Hier muss dringend Abhilfe durch verlässliche Lieferungen geschaffen werden. Die SARS-CoV-2-Testungen sind unbedingt noch enger und bundesweit an der Nationalen Test­stra­tegie und deren Priorisierung auszurichten“, forderte ALM-Vorstand Evangelos Kotsopou­los.

Eine regelmäßige Testung von Berufspendlern, wie sie etwa für deutsche Arbeitnehmer, die in Österreich arbeiten, vorgeschlagen wurde, lehnt er deshalb strikt ab. „Wir sind Teil eines globalen Systems und merken jeden Tag, dass wir nicht alles, was wir dringend be­nötigen, auch immer sofort geliefert bekommen.“

Umso wichtiger sei es, dass gerade diejenigen Menschen, die die Tests vordringlich brau­chen, diese auch rasch und niedrigschwellig erhalten, betonte ALM-Vorstandsvorsitzender Michael Müller. © nec/aerzteblatt.de

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Avatar #745246
Andre B.
am Mittwoch, 28. Oktober 2020, 12:32

Testen am Limit - Söderland: 58 von 60 positiven Tests falsch

"Ganz Bayern kämpft gegen Corona. Was aber, wenn unser einziger Indikator, der Corona-Test, plötzlich fehleranfällig wird. Ein massiver Testfehler in einer bayerischen Klinik wirft Fragen auf."

"Taufkirchen/Vils/Fürstenfeldbruck/Augsburg - Die vermehrten Corona-Tests bringen viele Labore ans Limit – und auch die Zuverlässigkeit scheint zu leiden, wie nicht nur die falschen Testergebnisse bei Fußballern wie Serge Gnabry vom FC Bayern* oder beim Drittligisten Türkgücü München* zeigen. Mit verheerenden Folgen: Wegen vermeintlich positiver PCR-Corona-Tests in mehreren Isar-Amper-Kliniken mussten Patienten isoliert werden."

"Wegen der kaum erklärbaren Häufung der positiven Testergebnisse ließ das Isar-Amper Klinikum in Taufkirchen/Vils erneut testen. Das Ergebnis: Von 60 Corona-Tests, die vorige Woche vom Augsburger MVZ-Labor (früher Schottdorf) positiv getestet wurden, entpuppten sich beim Kontrolltest 58 als negativ – die Patienten waren also völlig unnötigerweise isoliert worden und die Gesundheitsämter hatten unnötigerweise die Kontaktpersonen in Quarantäne geschickt. „Die falschen Testergebnisse bedeuten für die Kliniken ein gewaltigen wirtschaftlichen Schaden und für die Patienten großes, auch gesundheitliches Leid“, so ein Insider."

>>> https://www.merkur.de/bayern/corona-test-bayern-ergebnisse-panne-isar-amper-klinik-taufkirchen-pcr-test-zr-90082728.html
Avatar #846847
Norbert Kurz
am Mittwoch, 28. Oktober 2020, 11:12

Studie von Bullard wiederholen

Auf der Seite des RKI wird eine Studie von Bullard erwähnt.
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Vorl_Testung_nCoV.html

"Dass diese positiven RT-PCR-Ergebnisse bei konvaleszenten Patienten nicht zwingend mit Kontagiosität gleichzusetzen sind, wurde mehrfach gezeigt, zum einen durch die parallele Durchführung von PCR und Virusanzucht (Bullard et al., .....

Link zur Studie von Bullard
https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa638/5842165

In der Studie weist Bullard darauf hin dass die Studie im grösseren Umfang wiederholt werden sollte. Weshalb wird dies nicht getan?
Avatar #789575
lvarius1965
am Mittwoch, 28. Oktober 2020, 07:53

CT-Werte schwanken je nach verwendeter PCR

Die reine Fokussierung auf einen bestimmten CT-Wert als "Schwelle" für Nicht-Infektiosität ist nicht hilfreich. Erstens schwanken bei gleicher Probe und verschiedenen PCR-Systemen die CT-Werte sehr stark (INSTAND Ringversuch), zweitens ist der CT-Wert abhängig von der Extraktion (verschiedene Verfahren mit unterschiedlich guter Effizienz) und drittens ist der CT-Wert letztendlich auch davon abhängig, wie gut der Abstrich war.
Ein gewisser Konsens lässt sich wahrscheinlich erreichen, wenn man CT-Werte >35 ansetzt. Darunter wäre ich sehr vorsichtig bzgl. der Schlussfolgerungen auf die Infektiosität.
Avatar #745246
Andre B.
am Mittwoch, 28. Oktober 2020, 00:00

Staphylococcus rex - Nachfrage

Danke für Ihre Ergänzungen, aber mir war es insbesondere wichtig nochmals darauf aufmerksam zu machen, das ein SARS-CoV-2-RNA-Nachweis via PCR nicht automatisch gleichzusetzen ist mit einer Infektiosität oder Ansteckungsfähigkeit des Patienten, die dann auch zwangsläufig ein Quarantäne erforderlich machen würde,

Zur Thematik hätte ich aber an Sie noch 2 Fragen dazu.

Meine erste Frage bezieht sich auf Ihre Aussage bezüglich der fehlenden Standardisierung. In wie weit beeinflusst das Ihrer Meinung nach und flächendeckend gesehen, die Aussagekraft der PCR im Bezug auf Sars-Cov-2?

Zweite Frage:

Ich möchte dazu aus den Ausführungen von Prof. Dr. med. Nele Wellinghausen vom MVZ Labor Ravensburg zitieren und Sie danach fragen ob Sie dem so zustimmen würden und ob die am Ende geäußerte Empfehlung Ihres Wissens nach in der Praxis auch IMMER so umgesetzt wird (werden kann)?

Der Ct-Wert in Korrelation mit Infektiosität:

"Da mittels PCR nur die virale RNA und nicht das gesamte, intakte Virus detektiert wird, ist ein SARS-CoV-2-RNA-Nach-weis nicht automatisch gleichzusetzen mit Infektiosität oder Ansteckungsfähigkeit des Patienten. Einige Arbeitsgruppen (siehe Literatur) haben sich mit der Korrelation der Virusgenomlast (entsprechend der Virusmenge) im Untersuchungsmaterial und der Anzüchtbarkeit der in der Probe enthaltenen Viren in Zellkultur als Maß für die Infektiosität beschäftigt. Diese Arbeiten legen einen Zusammenhang zwischen Ct-Wert und Anzüchtbarkeit nahe, der z. B. bei der Bewertung von PCR-Ergebnissen hilfreich sein kann. Aus diesen Untersuchungen lassen sich „cut-off“-Werte im Bereich von Ct-Werten von 31 - 34 ableiten, d. h. bei Ct-Werten > 30 lässt sich SARS-CoV-2 in Zellkulturen wesentlich seltener anzüchten als bei niedrigeren Ct-Werten und die Infektiosität der betreffenden Patienten ist geringer einzustufen. Die Möglichkeit einer nicht optimalen Probenentnahme sollte jedoch bei bisher nicht bekannten Patienten durch eine Kontrolluntersuchung aus einer neuen Probe berücksichtigt werden."
Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Dienstag, 27. Oktober 2020, 23:11

Nachtrag

Das soeben von mir geschilderte Phänomen einer höheren Viruskonzentration in Abstrichen, die während der kalten Jahreszeit gewonnen werden, kann natürlich ein zufälliger Ausreißer einer einzelnen Serie sein. Sollte es sich auch anderswo bestätigen, hätte dies mehrere unangenehme Konsequenzen.

1. Eine höhere Virusproduktion in Verbindung mit einer geringeren jahreszeitlichen Inaktivierung durch trockene Luft, Hitze oder UV-Licht führt zu einem deutlich höheren Übertragungsrisiko. Wo im Sommer eine Einzelmaßnahme (Abstand oder Alltagsmaske) reichte, ist jetzt das Gesamtpaket der Basishygiene (Kontaktreduktion, AHA+L) flächendeckend erforderlich.
2. Es gab Hinweise, dass die Infektionsdosis ein Risikofaktor für schwere oder sogar tödliche Verläufe darstellt. Eine höhere Virusproduktion bei den aktuell Infizierten führt zu einer höheren Infektionsdosis bei deren zukünftigen Kontaktpersonen und damit zeitlich verzögert zu einer möglichen stärkeren Belastung des Gesundheitssystems.
Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Dienstag, 27. Oktober 2020, 22:44

Nur einmal angenommen, eine PCR würde nach 24 Zyklen gestoppt,

was wären dann die Konsequenzen?
1. Wäre ein Teil der Teste mit einem CT-Wert = 24 falsch negativ. Dieses Phänomen ist abhängig von der Auswertemethode, bei einem Grenzwert für die Fluoreszenz wäre der cut off genau bei 24 Zyklen, beim Maximum der zweiten Ableitung benötigt man ein Stück der Kurve hinter dem Grenzwert.
2. Würde die Rate falschpositiver Ergebnisse deutlich steigen. Die charakteristische S-Form der Fluoreszenz beweist eine erfolgreiche Kettenreaktion im Reagenzgefäß im Gegensatz zu einem unspezifischen Sondenzerfall. Dafür muss die PCR bis in ihre Sättigungsphase beobachtet werden (meist ca. 40 Zyklen).
3. Ein CT-Wert ist keine Naturkonstante, es zählt immer das Gesamtpaket aus Probennahme, Transport(medium), Extraktion, PCR-Reagenz und Cycler. Selbst wenn jede Einzelkomponente nur eine Streubreite von einem Zyklus in jede Richtung hätte (was mehr als konservativ geschätzt wäre), dann wäre für die gleiche Virusmenge in unterschiedlichen Laboren eine Abweichung von plus/minus 5 Zyklen absolut normal. Derartige Grenzwerte müssen deshalb immer wieder für das jeweilige lokale Gesamtpaket validiert werden und sind von Labor zu Labor nur sehr eingeschränkt übertragbar.
4. Ein CT-Wert ist immer eine Momentaufnahme, zu Anfang und zum Ende einer Infektion ist die Viruslast naturgemäß niedrig. Auch bei einem hohen CT-Wert (niedrige Virusmenge) kann die Virusausscheidung wenige Tage vorher oder später ganz anders sein. Deshalb ist die gesetzliche Meldepflicht nach §7 IfSG unabhängig vom CT-Wert.
5. Die Frage der Infektiosität ist nur eine von mehreren Fragestellungen bei der Diagnostik. Bei der klinischen Diagnostik einer Pneumonie kann die Virusvermehrung im Nasopharynxbereich schon deutlich reduziert sein. Um die richtige Therapie einer Covid-19 Erkrankung festlegen zu können, ist die maximale Sensitivität der PCR erforderlich. Natürlich könnte man bei jedem Pneumonieverdacht eine BAL durchführen, wenn man unendliche Ressourcen hätte, wenn man seine Patienten quälen möchte und wenn einem selbst das Infektionsrisiko egal ist.
6. Wenn die Virusvermehrung hauptsächlich in der Lunge stattfindet, kann ein Patient durchaus infektiös sein, auch bei hohem CT-Wert im Nasopharynxabstrich.
7. Zum jetzigen Zeitpunkt würde ein willkürlicher Grenzwert für den CT die klinische Diagnostik deutlich verschlechtern, ohne wirklich Entlastung bei den Meldezahlen zu bringen. Den Sommer über bis einschließlich September hatte ich nur wenige positive Fälle zu melden gehabt, die meisten mit einem CT über 20. In den letzten Wochen ist die Zahl der positiven Ergebnisse drastisch angestiegen, die reichliche Hälfte hat derzeit einen CT-Wert unter 20, einzelne wenige sogar unter 10. Studien, welche die Verteilung der Virusmengen im Untersuchungsmaterial betrachten, sind deshalb immer nur eine Momentaufnahme.

Zusammenfassung: Der CT-Wert ist ein hilfreiches Werkzeug in den Händen von Fachleuten mit Methodenkompetenz und brandgefährlich in den Händen von medizinischen Laien. In den Publikationen von Prof. Drosten oder in den Publikationen des RKI wird der CT-Wert schon lange als Zusatzinformation zur Einschätzung der Infektiosität genutzt. Ein verbindlicher Grenzwert ist aufgrund fehlender Standardisierung derzeit nicht möglich.
Avatar #745246
Andre B.
am Dienstag, 27. Oktober 2020, 21:06

Wissenschaftliche Daten zeigen, Bewertung der Neuinfektionszahlen ist falsch

Bei einem positiven PCR-Test mit mehr als 24 Replikationszyklen besteht keine Ansteckungsgefahr mehr – trotzdem verwendet man heute die Ergebnisse von Messungen mit 30 Zyklen und mehr.

Den offiziellen Zahlen des BAG oder RKI nach steigt die Zahl der Covid 19-Neuinfektionen rasant an — womit wiederum politisch argumentiert wird, wenn es um die Einführung eines neuen Lockdowns geht. Doch eine bereits im Mai 2020 publizierte Studie im renommierten Fachjournal Clinical Infectious Diseases macht klar: Die heute verwendeten Daten sind rein manipulativ. Denn sie basieren auf einem Wert, bei dem es eine Infektiosität in Wirklichkeit gar nicht gibt. Das wiederum erklärt auch die Tatsache, warum weder die Zahl der Todesfälle noch jene der Kranken­haus­auf­enthalte ansteigt.

Ct-Wert als ausschlaggebende Grösse

Dabei geht es um den sogenannten Cyclus Treshold-Wert, der unter dem Kürzel Ct-Wert bekannt ist. Dieser Wert beschreibt, wie oft das SARS-CoV-2-Genfragment aus der Patientenprobe vervielfältigt werden muss, bevor ein zugesetzter fluoreszierender Farbstoff in Verbindung mit dem Erreger-Genfragment signifikant leuchtet.

Mit dem Leuchten kann nachgewiesen werden, dass überhaupt ein Teilstück des Virus in der Probe vorhanden ist. Es sagt auch aus, wie viele Virus-Fragmente in der Ausgangsprobe enthalten sind. Wenn nur ein Virus-Fragment enthalten ist, muss dieses Teilstück viele Male vervielfältigt werden, um einen Nachweis führen zu können. Hierbei entsteht ein großer Ct-Wert. Sind viele Virus-Fragmente in der Probe enthalten, sind nur wenige Vervielfältigungen nötig; der Ct-Wert ist klein. Deshalb gilt: Je je kleiner der Ct-Wert ist, umso höher ist die Konzentration der Virenfragmente in der Probe.

Um diesen Zusammenhang in Zahlen fassen zu können, bediente sich das Team um Jared Bullard von der kanadischen University of Manitoba eines Tricks. Sie verwendeten Proben, die zuvor mittels RT-PCR als positiv bewertet worden waren. Diese züchteten sie auf sogenannten Vero-Zellen an. Bei Vero-Zellen handelt es sich um eine Zelllinie, die aus normalen Nierenzellen von Grünen Meerkatzen gewonnen wurde. Darauf ’gedeihen’ Viren besonders gut. Wenn ihre Konzentration in der Probe ausreicht, um infektiös zu sein, vermehren sie sich.

Genau das aber war nur bei 28,9 Prozent der positiven PCR-Proben der Fall. Hinzu kam ein weiterer, ganz entscheidender Faktor: Diese 28,9 Prozent traten nur dann auf, wenn im PCR-Test nicht mehr als 24 Replikationszyklen durchgeführt wurden.
Bei Ct-Werten oberhalb 24 stellten die Forscher keinerlei Vermehrung der Viren mehr fest. Deshalb sei eine Ansteckung oberhalb dieses Wertes nicht zu erwarten, folgerten sie bereits im Mai.

Die Zahlen bergen politischen Sprengstoff, denn Swissmedic und RKI müssen sie gekannt haben.

Gemessen wird jedoch bei Ct-Werten von 30 und mehr. Eine Vorschrift, die den im Mai beobachteten Grenzwert von 24 zugrunde legt, gibt es weder in Deutschland noch in der Schweiz oder in anderen Staaten. Die Folgen sind brisant. Denn die Zahl der immer wieder diskutierten Neuinfektionen sagt praktisch nichts aus und schürt vollkommen grundlos Panik.

Das bestätigen auch PCR-Testlabors, die in Deutschland entsprechende SARS-CoV-2-Untersuchungen durchführen:

«Je höher der Ct-Wert, desto niedriger ist die Viruskonzentration in der untersuchten Probe. Bei der SARS-CoV-2-PCR weisen Ct-Werte größer als 30 auf eine niedrige, Ct-Werte größer als 35 auf eine sehr niedrige Viruskonzentration in der Probe hin.»

Auch in Sachen Ansteckungsrisiko ist das Dokument des Fachlabors präzise. Es deckt sich mit den Ergebnissen der kanadischen Forscher:

«Da mittels PCR nur die virale RNA und nicht das gesamte, intakte Virus detektiert wird, ist ein SARS-CoV-2-RNA-Nachweis nicht automatisch gleichzusetzen mit Infektiosität oder Ansteckungsfähigkeit des Patienten.»

>>> https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa638/5842165
>>> https://smallpdf.com/shared#st=47ee2ead-e16d-4b8d-8923-7dab796515ed&fn=predicting_infectious_severe_acute_respiratory_syndrome_coronavirus_2_from_diagnostic_samples___clinical_infectious_diseases___oxford_academic_1_.pdf&ct=1603828780610&tl=share-document&rf=link
>>> https://smallpdf.com/shared#st=9fafe088-549d-44ef-b9db-ad430b9f0ed8&fn=laborwissenkonrekt_sars-cov-2_ct-wert.pdf&ct=1603829129570&tl=share-document&rf=link
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