Rivaroxaban schützt auch Herzklappenträger vor Schlaganfällen

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São Paulo – Der Einsatz des Faktor Xa-Inhibitors Rivaroxaban, der eine orale Anti­koagulation ohne häufige Laborkontrollen ermöglicht, war bisher auf Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern beschränkt.

Die Ergebnisse einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 383: 2117-2126) zeigen jetzt, dass die Behandlung auch bei Trägern einer Biopro­these der Mitralklappe mindestens ebenso gute Ergebnisse erzielt wie eine Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten, für die regelmäßige Laborkontrollen erforderlich sind.

Rivaroxaban und andere direkte orale Antikoagulantien (DOAK) haben sich nach anfänglichen Bedenken im letzten Jahrzehnt bei Patienten mit Vorhofflimmern bewährt. Die Patienten werden durch die Medikamente vor Schlaganfällen durch Blutgerinnsel geschützt, die sich im linken Herzvorhof bilden und über die Halsschlagader ins Gehirn driften, wo sie einen Infarkt auslösen können.

In der Vergangenheit wurden die Patienten mit oralen Vitamin-K-Antagonisten behandelt, was wegen der häufigen Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln ständige Laborkontrollen erforderlich macht.

Rivaroxaban war das erste DOAK, für das in einer randomisierten Studie für Patienten mit Vorhofflimmern ein gleich guter Schutz vor Schlaganfällen (ohne deutlichen Anstieg eines Blutungsrisikos) belegt werden konnte.

In der maßgeblichen Studie ROCKET-AF waren jedoch Patienten mit Herzklappen ausgeschlossen (Auch in der ARISTOTLE-Studie zu Apixaban und der ENGAGE-TIMI-Studie zu Edoxaban gab es nur wenige Klappen­träger). Die Indikation der DOAK wurde deshalb auf Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern beschränkt.

Um diese Lücke zu schließen, hat der Hersteller von Rivaroxaban zusammen mit dem brasilianischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium zwischen April 2016 und Juli 2019 die RIVER-Studie durchgeführt. An der Studie nahmen an 49 Zentren in Brasilien 1.005 Patienten mit Vorhofflimmern teil, die gleichzeitig Träger einer Bioprothese der Mitralklappe waren.

Die Patienten wurden zu gleichen Teilen auf eine Behandlung mit Rivaroxaban in der Dosis von 20 mg/Tag (oder 15 mg/Tag bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung) oder eine Behandlung mit Warfarin randomisiert, wobei in der Warfarin-Gruppe ein INR-Wert von 2,0 bis 3,0 angestrebt wurde. Er wurde bei 65,5 % der Laborkontrollen erreicht.

Der primäre Endpunkt der Studie war eine Kombination aus Tod, schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, syste­mische Embolie, Klappenthrombose oder Kranken­haus­auf­enthalt wegen Herzinsuffizienz) oder eine starke Blutung während der Laufzeit der Studie von 12 Monaten. Gewertet wurde in beiden Gruppen die mittlere Dauer bis zum Auftreten eines der Ereignisse.

Bis zum Auftreten eines Endpunktereignisses vergingen bei den 500 Patienten aus der Rivaroxaban-Gruppe durchschnittlich 347,5 Tage gegenüber 340,1 Tagen bei den 505 Teilnehmern der Warfarin-Gruppe Der Vorteil von 7,4 Tagen, die die Patienten in der Rivaroxaban-Gruppe länger ohne ein primäres Endpunktereignis blieben, erreichte zwar mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 1,4 bis 16,3 Tagen nicht das Signifikanz-Niveau.

Eine Überlegenheit von Rivaroxaban gegenüber Warfarin kann die Studie damit nicht belegen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Nachteil von Rivaroxaban übersehen wurde, erscheint jedoch gering und nach Angaben des Teams um Otavio Berwanger vom Hospital Israelita Albert Einstein in São Paulo wurde das Non-Inferioritätskriterium erfüllt.

In der Rivaroxaban-Gruppe kam es zu 17 Todesfällen (3,4 %) aufgrund kardiovaskulärer Ursachen oder thromboembolischer Ereignisse gegenüber 26 Todesfällen (5,1 %) in der Warfarin-Gruppe. Auch hier war der Vorteil für Rivaroxaban nicht signifikant (Hazard Ratio 0,65; 0,35 bis 1,20).

Die Inzidenz von Schlaganfällen betrug in der Rivaroxaban-Gruppe 0,6 % gegenüber 2,4 % in der Warfarin-Gruppe (Hazard Ratio 0,25; 0,07 bis 0,88). Starke Blutungen traten in der Rivaroxaban-Gruppe bei 7 Patienten (1,4 %) auf gegenüber 13 Patienten (2,6 %) in der Warfarin-Gruppe (Hazard Ratio, 0,54; 0,21 bis 1,35).

Thrombosen an den Herzklappen waren in der Rivaroxaban-Gruppe etwas häufiger (5 versus 3 Fälle; Hazard Ratio 1,68; 0,40 bis 7,01). Es mussten auch etwas mehr Patienten wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert werden.

Auf der Tagung des American College of Cardiology im Frühjahr wurden die Ergebnisse der ENAVLE-Studie an 218 Patienten vorgestellt, die nach der Implantation oder Reparatur einer Bioklappe auf eine Behandlung mit Edoxaban oder Warfarin randomisiert wurden.

Nach den noch nicht publizierten Ergebnissen ist es in der Edoxaban-Gruppe zu keinen Todesfällen, thromboembolischen Ereignissen oder intrakardialen Thrombosen gekommen gegenüber 3,7 % in der Warfarin-Gruppe. Die Inzidenz schwerer Blutungen soll in beiden Gruppen vergleichbar gewesen sein. © rme/aerzteblatt.de