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Medizin

COVID-19: Wie Remdesivir die Infektion bei einem Patienten mit angeborener Immunschwäche beendete

Montag, 14. Dezember 2020

/picture alliance, ASSOCIATED PRESS, Zsolt Czegledi

Cambridge/England – Das Virustatikum Remdesivir, das zuletzt in einer Studie der Weltgesundheits­organisation (WHO) bei Patienten mit COVID-19 nicht überzeugen konnte, hat laut einem Fallbericht in Nature Communications (2020; DOI: 10.1038/s41467-020-19761-2) die SARS-CoV-2-Infektion bei einem Patienten mit einem angeborenen Antikörpermangel im zweiten Versuch beendet.

Das Nukleotidanalogon Remdesivir, das ursprünglich zur Behandlung der Hepatitis C entwickelt und später bei Ebola eingesetzt wurde, hemmt die RNA-abhängige RNA-Polymerase, die auch von Corona­viren zur Replikation benötigt wird. Remdesivir hat in vitro an Zellkulturen auch die Vermehrung von SARS-CoV-2 gestoppt und in vivo bei Rhesusaffen die Erkrankungszeichen deutlich gemildert.

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In klinischen Studien konnte Remdesivir jedoch nicht völlig überzeugen. In der Studie ACTT-1 des US-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) wurde zwar die Erkrankungszeit verkürzt, ein Rückgang der Mortalität war jedoch nicht sicher nachweisbar. In der SOLIDARITY-Studie war kein sicherer klinischer Vorteil erkennbar, weshalb die WHO eher vom Einsatz abrät.

Die meisten Experten sehen heute ein Einsatzgebiet von Remdesivir vor allem in der Frühphase der Erkrankung, wenn die Virusreplikation im Vordergrund steht. Da Remdesivir jedoch über 5 Tage (oder 10 Tage) täglich als Infusion verabreicht werden muss, besteht eine gewisse Schwelle, das Mittel bei Patienten einzusetzen, die noch nicht schwer erkrankt sind.

Vor diesem Hintergrund könnten die Erfahrungen, die englische Ärzte bei einem Patienten mit einer angeborenen Immunschwäche gemacht haben, aufschlussreich sein. Der 31-jährige Mann litt unter einem Bruton-Syndrom, einer X-chromosomalen Erbkrankheit, die mit einem Mangel an B-Zellen und damit an Antikörpern einhergeht. Die Folge ist eine erhöhte Infektanfälligkeit, die vor allem Bakterien betrifft, während Angriffe von Viren (aber auch Pilzen und Protozoen) häufig abgewehrt werden können.

Auch eine Infektion mit SARS-CoV-2 führte bei dem jungen Mann nicht gleich zu einer gesundheitlichen Katastrophe. Angesichts der häufigen bakteriellen Infektionen hatten die Ärzte nach dem Auftreten von Fieber, Husten, Übelkeit und Erbrechen wohl zunächst nicht an SARS-CoV-2 gedacht. Ein Abstrich fiel dann am 19. Krankheitstag positiv aus.

Die Ärzte behandelten den Patienten zunächst mit Hydroxychloroquin und Azithromycin. Als es darunter bis zum 34. Tag zu keiner Besserung kam, wurde eine 10-tägige Behandlung mit Remdesivir durchge­führt. Wie Nicholas Matheson von der Universität Cambridge und Mitarbeiter berichten, besserten sich Fieber und Atemnot innerhalb von 36 Stunden. Weil die Sauerstoffsättigung anstieg, konnte die Sauer­stoff­gabe beendet werden.

Die dramatische klinische Verbesserung ging mit einem Abfall des C-reaktiven Proteins (CRP) einher. Die Lymphozyten, die während einer Infektion mit SARS-CoV-2 abfallen, stiegen wieder an. Am 43. Tag wurde der Patient aus der Klinik entlassen.

Eine Woche darauf erkrankte er erneut mit Fieber, Atemnot und Übelkeit und wurde am 54. Tag wieder ins Krankenhaus eingeliefert und mit Sauerstoff behandelt. Die Ärzte diagnostizierten erneut eine Lungen­entzündung, und der Abstrich auf SARS-CoV-2 fiel wieder positiv aus. Die CRP-Spiegel waren angestiegen und die Lymphozytenzahl gesunken.

Am 61. Tag erhielt der Patient erneut eine zehntägige Behandlung mit täglichen Remdesivirinfusionen. Es kam erneut zu einem raschen Rückgang der Symptome. Das Fieber sank, CRP- und Lymphozytenzahl normalisierten sich. Nach zusätzlichen Behandlungrn mit dem Serum von rekonvaleszenten Patienten an den Tagen 69 und 70 wurde er 3 Tage später entlassen und ist nicht mehr symptomatisch.

Die 2-malige rasche Besserung nach den Infusionen belegen nach Ansicht von Matheson die Wirk­samkeit vom Remdesivir, das offenbar die Virusreplikation stoppte, was dem Immunsystem mangels Antikörpern nicht gelungen war. Dass das Immunsystem jedoch nicht völlig hilflos war, zeigte ein Anstieg der CD8-T-Zellen, die gegen das Spikeprotein von SARS-CoV-2 gerichtet waren. Die Aufgabe der CD8-T-Zellen besteht in der Abtötung von infizierten Zellen, was bei Virusinfektionen den Verlauf der Erkrankung abschwächen kann.

Matheson ist überzeugt, dass die CD8-T-Zellen die Wirkung von Remdesivir unterstützt haben und am Erfolg des zweiten Behandlungsversuchs beteiligt waren. Die Antikörper aus dem Blut der Rekonvales­zenten könnten ebenfalls einen Beitrag geleistet haben.

Matheson spekuliert, dass der Antikörpermangel für den relativ milden Verlauf der Infektion mitverant­wortlich war. Antikörper haben laut dem Immunologen eine zweischneidige Wirkung. Auf der einen Seite fangen sie neu gebildete Viren ab und tragen damit zur Erholung des Patienten bei. Auf der anderen Seite können sie dem Patienten auch schaden. Die Antigen-Antikörper-Komplexe aktivieren nämlich das Komplementsystem. Es kommt zur Bildung von terminalen Komplementkomplexen, deren Ablagerung in den Blutgefäßen an der Entwicklung einer Mikroangiopathie beteiligt sein könnte.

Laut Matheson konnte in anderen Studien gezeigt werden, dass ein (zu) starker Anstieg der Antikörper in der Frühphase der Erkrankung mit einem ungünstigen Verlauf verbunden war. Die Kunst in der Behand­lung von COVID-19 scheint darin zu bestehen, einmal die Virusreplikation zu vermindern und anderer­seits eine zu starke Immunreaktion des Körpers zu verhindern. © rme/aerzteblatt.de

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