Diabetische Retinopathie: VEGF-Blocker bessert Visus nach Glaskörperblutung (meist) ohne Vitrektomie

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Tampa/Florida – Wenn Patienten mit diabetischer Retinopathie Glaskörperblutungen erleiden, war bisher häufig eine operative Vitrektomie mit anschließender Photokoagulation notwendig. Eine im Amerikani­schen Ärzteblatt JAMA (2020; DOI: 10.1001/jama.2020.23027) veröffentlichte Studie zeigt, dass wieder­holte Injek­tionen des VEGF-Inhibitors Aflibercept ein gleich gutes Ergebnis erzielen können – ohne dass mit der Photokoagulation die Netzhaut beschädigt werden muss.

Glaskörperblutungen gehören zu den schweren Komplikationen einer proliferativen Retinopathie, an der viele Patienten mit Typ-2-Diabetes (vor allem bei dauerhaft erhöhten HbA1c-Werten) leiden. Die Stan­dardbehandlung bestand lange in einer Vitrektomie, also der operativen Entfernung des Glaskörpers, was den Visus der Patienten rasch verbessern kann.

Um weiteren Blutungen vorzubeugen, wird bei den Patienten anschließend eine panretinale Photoko­agu­lation durchgeführt. Sie verödet überall auf der Netzhaut die brüchigen Blutgefäße, die sich bei der diabetischen Retinopathie in der Retina neu gebildet haben. Dabei werden allerdings zwangsläufig auch Sinneszellen in der Retina zerstört.

Eine Alternative zur Vitrektomie, bei der auf die anschließende Laserkoagulation verzichtet werden kann, besteht in der Injektion eines VEGF-Inhibitors. Diese Medikamente (zu denen neben Aflibercept auch Bevacizumab, Brolucizumab und Ranibizumab gehören) verhindern die Neubildung von Blutge­fäßen. VEGF-Inhibitoren werden seit einigen Jahren zur Behandlung der feuchten Form der alters­bedingten Makulade­generation und auch beim diabetischen Makulaödem eingesetzt.

Ein weiteres neues Einsatzgebiet ist die Behandlung von vitrealen Blutungen bei der proliferativen Retino­pathie. Vor 3 Jahren hatte die britische CLARITY-Studie bereits gezeigt, dass 3 monatliche intra­okulare Injektionen des VEGF-Inhibitors Aflibercept (und bei Bedarf noch weitere Injektionen) sogar bessere Ergebnisse erzielen können als eine Photokoagulation. Nach 1 Jahr hatten die Patienten einen um etwa 4 Buchstaben besseren Visus (Lancet, 2017; DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31193-5).

Die jetzt vorliegenden Ergebnisse einer Studie des US-National Eye Institute bestätigen die guten Erfah­rungen. An 62 US-Zentren waren seit November 2016 insgesamt 205 Patienten an jeweils einem Auge auf wiederholte Injektionen von Aflibercept oder eine Photokoagulation randomisiert worden. Im Unterschied zur britischen Studie wurde in der US-Studie vor der Photokoagulation eine Vitrektomie durchgeführt.

In der Afliberceptgruppe erhielten die Patienten zunächst 3 Injektionen im Abstand von jeweils 4 Wochen. Wenn sich die Blutungen nicht zurückgebildet hatten, waren weitere monatliche Injektionen möglich oder bei einer fehlenden Wirkung auch eine Vitrektomie. Umgekehrt waren in der Vitrektomie­gruppe auch Behandlungen mit Aflibercept erlaubt, einmal präoperativ und später, wenn es zu erneuten Einblutungen in den Glaskörper gekommen war.

Beide Behandlungen schließen sich demnach nicht aus. Tatsächlich wurde bei 33 % der Patienten, die zunächst auf intraokulare Injektionen mit Aflibercept randomisiert worden waren, innerhalb der ersten 2 Jahre auch eine Vitrektomie durchgeführt. Umgekehrt wurde in der Vitrektomiegruppe bei 32 % der Augen später auch Afliberceptinjektionen durchgeführt. Beide Behandlungen ergänzen sich demnach häufig.

Die Vitrektomie erzielte zunächst die schnellere Wirkung. Der Letter-Score verbesserte sich in den ersten 4 Wochen von 33,5 auf 62,3 (Snellen-Äquivalent 20/63) gegenüber einer Verbesserung in der Aflibercept­gruppe von 35,6 auf 52,6 Punkte (Snellen-Äquivalent 20/100).

Nach 24 Wochen hatte die Afliberceptgruppe den Rückstand jedoch aufgeholt. Der Letter-Score lag mit 69,4 Buchstaben (Snellen 20/40) sogar etwas höher als in der Vitrektomie-Laser-Gruppe mit 69,0 Buchstaben (Snellen 20/40).

Im primären Endpunkt, dem AUC-Wert („area under the curve“) des Letter-Scores, war der Unterschied von 59,3 Buchstaben (Snellen 20/63) in der Afliberceptgruppe auf 63,0 Buchstaben (Snellen 20/63) in der Vitrektomie-Laser-Gruppe nicht mehr signifikant.

Das Team um Adam Glassman von Jaeb Center for Health Research in Tampa/Florida ermittelte eine adjustierte Differenz von 5,0 Punkten. Das 95-%-Konfidenz­intervall von -0,3 bis 10 Buchstaben war jedoch sehr weit und ein Vorteil der initialen Vitrektomie lässt sich laut Glassman deshalb nicht ganz ausschließen.

Dennoch könnte die US-Studie zusammen mit der CLARITY-Studie die Aflibercept-Injektionen zu einer Option in der Behandlung von Glaskörperblutungen machen. Die Alternative könnte für Patienten inter­essant sein, bei denen Kontraindikationen zur Vitrektomie bestehen oder die eine Operation vermeiden möchten.

Hinsichtlich der Sicherheit gibt es keine wesentlichen Unterschiede. Eine Endophthalmitis, die zur Erblin­dung führen kann, ist bei beiden Behandlungen möglich, aber selten. In der Afliberceptgruppe kam es bei einem Auge zur Endophthalmitis. In der Vitrektomiegruppe waren 2 Augen betroffen. © rme/aerzteblatt.de