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Medizin

Wie Navalny die Vergiftung mit Nowitschok überlebte

Mittwoch, 23. Dezember 2020

Sanitäter vom Bundeswehr Rettungsdienst bringen die Spezialtrage, mit der Nawalny in die Charite eingeliefert wurde, zurück in den Krankenwagen. /picture alliance, Kay Nietfeld

Berlin – Die Behandlung mit dem Anticholinergikum Atropin hat, obwohl sie erst 55 Stunden nach der Vergiftung begonnen wurde, neben der intensivmedizinischen Betreuung im August das Leben des russischen Oppositionspolitikers Alexei Navalny gerettet, der oral mit einem organischen Phosphat aus der Nowitschok-Gruppe vergiftet worden war. Behandlungsversuche mit Obidoxim, einem Reaktivator der Cholinesterase, waren dagegen erfolglos, wie die jetzt im Lancet (2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32644-1) veröffentlichte Krankengeschichte zeigt.

Die Substanzen der Nowitschok-Gruppe wurden seit Anfang der 1970er Jahre in der ehemaligen Sowjetunion entwickelt. Russische Forscher beschreiben sie als besonders effektiv. Sie sollen 8 Mal so stark wirken wie VX und bis zu 10 Mal so stark wie Soman, 2 durch die Chemiewaffenkonvention geächtete Nervengifte. Der Wirkungsmechanismus ist bei allen Substanzen derselbe. Die organischen Phosphate blockieren irreversibel die Wirkung des Enzyms Acetylcholinesterase, das im Körper den Neurotransmitter Acetylcholin abbaut. Die Folge einer Vergiftung ist eine Akkumulation von Acetylcholin und eine Überstimulation der cholinergen Rezeptoren im Nervensystem und an den motorischen Endplatten.

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Die akute cholinerge Krise ist klinisch leicht zu erkennen. Bei der Ankunft auf der Intensivstation in der Charité zeigte der 44-jährige Patient die typischen Symptome wie vermehrten Speichelfluss (Hypersalivation), Schwitzen (Diaphorese) und verengte Pupillen (Miosis). Hinzu kamen eine verlangsamte Herztätigkeit (Bradykardie mit 33/min), eine Unterkühlung (33,5°C) sowie verminderte Hirnstammreflexe, hyperaktive tiefe Sehnenreflexe und Pyramidenbahnzeichen. Die klinische Diagnose wurde durch verminderte Plasmawerte der Butyrylcholinesterase (auch Pseudocholinesterase genannt) rasch bestätigt.

Die Ärzte begannen laut den von einem Team um Kai-Uwe Eckardt vorgestellten Details sofort mit einer Atropin-Behandlung. Der schwierige Nachweis eines Nowitschoks gelang erst nach mehreren Tagen. Er ist für den Behandlungsbeginn nicht erforderlich.

Atropin wird seit den 1950er Jahren zur Behandlung von Vergiftungen mit Organophosphaten eingesetzt, zu denen es auch nach der Exposition mit Pestiziden kommen kann. In Südostasien sollen jährlich 100.000 Menschen an Vergiftungen sterben.

Das Alkaloid aus der Tollkirsche blockiert die muskarinischen Acetylcholin-Rezeptoren und kann dadurch die cholinerge Krise abschwächen. Die Wirkung setzt rasch ein. Bei Navalny kam es schon nach einer Stunde nur Normalisierung der cholinergen Störung. Die Behandlung muss allerdings fortgesetzt werden, da das Nervengift die Cholinesterase irreversibel hemmt. Die Vergiftung hält so lange an, bis das Enzym in ausreichender Menge nachproduziert wird. Die Atropinbehandlung konnte erst nach 10 Tagen beendet werden.

Das Berliner Ärzteteam hatte seinen Patienten anfangs auch mit Obidoxim behandelt. Das Mittel entfernt die Phosphatgruppen von der Acetylcholinesterase und kann dadurch häufig das Enzym „reaktivieren“. Dies gelang bei dem Patienten nicht, so dass die Behandlung nach einem Tag gestoppt wurde.

Neben der Behandlung mit Atropin dürfte auch die intensivmedizinische Betreuung den Patienten am Leben gehalten haben. Wegen der Störung der Atemmuskulatur musste Navalny mechanisch beatmet werden. Zum Schutz des Gehirns wurde er mit Midazolam behandelt und mit Sufentanil und Propofol in ein künstliches Koma (Analgosedierung) versetzt. Wegen eines zwischenzeitigen Anstiegs der Körpertemperatur wurde der Körper extern gekühlt und mit Pethidin, Metamizol und Paracetamol behandelt. Zu den weiteren Folgen der Vergiftung gehörte ein vorübergehender Anstieg des Entzündungsparameters CRP und der Leberenzyme.

Am 10. Tag hatte die Butyrylcholinesterase wieder einen Normalwert erreicht, was eine ausreichende Produktion der Acetylcholinesterase anzeigt, außer in den Erythrozyten, die keinen Zellkern enthalten. Die Erholung erfolgt hier erst, wenn genügend neue Erythrozyten gebildet wurden.

Am 12. Tag begann der Patient wieder spontan zu atmen, am 24. Tag konnte die mechanische Beatmung beendet werden. Nach einer weiteren Erholung wurde er am 26. Tag auf die Normalstation verlegt und am 33. Tag entlassen. Bis zum 55. Tag hatte sich Navalny sich nahezu vollständig erholt ohne Anzeichen einer bleibenden Polyneuropathie.

Eine offenen Frage ist, warum die Ärzte in der Klinik in Omsk, wo Navalny 2 Stunden nach der Vergiftung eintraf, die Ursache nicht erkannt haben oder erkennen wollten. Der Entlassungsbericht nennt zwar mit Hypersalivation und Diaphorese die typischen Symptome des im Koma liegenden Patienten. Diagnostiziert wurden jedoch ein „gestörter Kohlenhydratstoffwechsel, Elektrolytstörungen und eine metabolische Enzephalopathie“. Die Ärzte dürften jedoch zumindest eine cholinerge Krise vermutet haben. Der Nachweis von Atropin im Urin beim Eintreffen in Berlin weist auf einen Behandlungsversuch hin. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #866035
Nina Sagemerten
am Sonntag, 17. Januar 2021, 15:31

Flugzeugtechnik?

Wann kann eine akute cholinerge Krise sonst auftreten?
Inwiefern muss man bei Flügen mit russischen Flugzeugen bei bestimmten Typen damit rechnen?
LNS
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