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Medizin

Morbus Parkinson: Nebenwirkungen schränken Nutzen der Ultraschall­behandlung ein

Dienstag, 19. Januar 2021

/Astrid Gast, stock.adobe.com

Madrid – Eine Behandlung mit per Magnetresonanz gesteuertem hochintensiven fokussierten Ultra­schall (MRT-HIFU), der Gewebe im Gehirn ohne Trepanation zerstören kann, hat in einer randomisierten Studie die motorischen Symptome beim Morbus Parkinson deutlich vermindert.

Es kam laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 383: 2501-2513) jedoch häufig zu teilweise nicht reversiblen Nebenwirkungen, darunter Sprachstörungen, die den Einsatz der „Ultraschallchirurgie“ auf wenige Patienten beschränken dürfte.

Ultraschallwellen erwärmen das Gewebe, von dem sie reflektiert werden. Durch die Bündelung der Wellen, die mit einem gekrümmten Schallgeber wie mit einem Hohlspiegel erreicht werden kann, lassen sich höhere Temperaturen erzielen, die das Gewebe veröden. Die Behandlung wurde bereits in den 1950er und 1960er Jahren zur Behandlung von Hirntumoren verwendet.

Damals ließ sich der Ultraschall nur schwer auf das Zielobjekt einstellen. Dies änderte sich mit der Entwicklung von Geräten, die den hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU) mit einem Magnetreso­nanz­tomografen (MRT) kombinierten. Der MRT-HIFU wird in der Neurologie seit einigen Jahren erfolg­reich zur Behandlung des essentiellen Tremors eingesetzt. In den USA wurde das Verfahren 2016 zugelassen, in Europa gibt es eine CE-Zertifizierung.

Auch zur Behandlung des Morbus Parkinson lagen bereits Ergebnisse einer Pilotstudie vor, die jedoch nicht für eine Zulassung ausreichen. Der Hersteller Insightec aus Haifa in Israel hat das Verfahren deshalb in einer randomisierten Studie prüfen lassen.

An der Studie nahmen am Behandlungszentrum CINAC in Mostoles bei Madrid und an der University of Virginia School of Medicine in Charlottesville insgesamt 40 Patienten mit deutlich asymmetrischem Morbus Parkinson teil, deren motorische Symptome durch Medikamente nicht vollständig kontrolliert werden konnten und die für eine tiefe Hirnstimulation nicht infrage kamen oder die den damit verbun­denen chirurgischen Eingriff ablehnten.

Die Patienten wurden im Verhältnis 2:1 auf eine MRT-HIFU oder auf eine Scheinbehandlung randomi­siert. Die hochfrequenten Ultraschallwellen wurden auf den Nucleus subthalamicus fokussiert, der auch eine häufige Zielregion der tiefen Hirnstimulation ist. Das Kerngebiet wird zu den Basalganglien gezählt, deren Störung beim Morbus Parkinson vor allem für die motorischen Symptome verantwortlich gemacht wird.

Ziel der Behandlung und primärer Endpunkt der Studie war eine Verbesserung der Motorik der Patienten, die mit dem 3. Teil der „Unified Parkinson's Disease Rating Scale“ der „Movement Disorder Society“ (MDS-UPDRS III) bestimmt wurde.

Hier kam es, wie das Team um José Obeso vom Centro Integral de Neurociencias (CINAC) in Mostoles berichtet, in den ersten 4 Monaten nach der MRT-HIFU zu einer Verbesserung von 19,9 auf 9,9 Punkte. Nach der Scheinbehandlung gingen die Symptome im MDS-UPDRS III dagegen nur von 18,7 auf 17,1 Punkte zurück.

Der Unterschied zwischen den Gruppen betrug 8,1 Punkte und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 6,0 bis 10,3 Punkten statistisch hoch signifikant. Die deutlichsten Verbesserungen wurden beim Tremor, der Bradykinesie und bei der Rigidität erzielt (hier auch in Off-Phasen, in denen die Medika­mente abgesetzt worden waren). Die Wirkung war so eindeutig, dass 26 der 27 behandelten Patienten errieten, dass sie die echte und keine Scheinbehandlung erhalten hatten.

Leider kam es bei vielen Patienten zu Nebenwirkungen, von denen sich nach 4 Monaten nicht alle erholt hatten, so dass mit bleibenden Störungen zu rechnen ist. Am häufigsten waren Dyskinesien, die während der medikamentenfreien Zeit bei 6 Patienten auftraten und bei 3 dieser Patienten persistierten. Auch unter der medikamentösen Therapie litten 6 Patienten unter Dyskinesien, darunter 1 Patient dauerhaft. Bei 5 Patienten kam es zu einer Muskelschwäche, von der sich 2 Patienten auch nach 4 Monaten nicht erholt hatten.

Am unangenehmsten dürften die Sprachstörungen sein, die bei 15 Patienten auftraten und bei 3 auch nach 4 Monaten noch anhielten. Hinzu kamen noch eine Schwäche der Gesichtsmuskulatur bei 3 Patienten (davon bei 1 Patient permanent) und Gangstörungen bei 13 Patienten (davon bei 2 Patienten permanent). Bei 6 Patienten waren einzelne Störungen auch nach 12 Monaten noch vorhanden.

Nach Einschätzung des Editorialisten Joel Perlmutter von der Washington University School of Medicine in St. Louis/Missouri sind dies deutliche Nachteile gegenüber der tiefen Hirnstimulation, die sich durch Änderungen am Impulsgeber besser dosieren lasse und im Gegensatz zur MRT-HIFU kein „Loch“ im Gehirn erzeuge. Trotz der gemischten Ergebnisse scheint der Hersteller eine Zulassung anzustreben. In Japan werden die Kosten der Behandlung seit September vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium getragen. © rme/aerzteblatt.de

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