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Medizin

Extreme Frühgeburten: Kein Zusatznutzen durch häufigere Bluttransfusionen

Freitag, 15. Januar 2021

/picture alliance, Rupert Oberhäuser

Philadelphia und Tübingen – Der freizügige Einsatz von Bluttransfusionen hat in zwei randomisierten Studien aus Europa und den USA weder die Überlebenschancen von extremen Frühgeborenen verbessert noch neurologische Entwicklungsstörungen im Alter von 2 Jahren verhindert, wie die im vergangenen Jahr im amerikanischen Ärzteblatt Journal of the American Medical Association (JAMA 2020; DOI: 10.1001/jama.2020.10690) und im New England Journal of Medicine (NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa202024) publizierten Ergebnisse zeigen.

Kinder, die mit einem Gewicht von weniger als 1.000 Gramm geboren werden, entwickeln regelmäßig eine Anämie, weil ihr Körper noch nicht genügend Erythrozyten produzieren kann und die häufigen Blutentnah­men auf der Intensivstation den Hämatokrit senken. Die meisten Patienten benötigen deshalb Erythrozy­ten­­­konzentrate. Transfusionen sind in dem frühen Lebensalter jedoch nicht unproblematisch.

Beobachtungsstudien haben sie mit einem erhöhten Risiko auf intraventrikuläre Blutungen, nekrotisie­rende Enterokolitis, bronchopulmonaler Dysplasie, Frühgeborenen-Retinopathie und sogar mit einem erhöhten Sterberisiko in Verbindung gebracht. Beobachtungsstudien sind jedoch anfällig für Verzerrun­gen, weshalb eine Nutzen-Risiko-Bilanz nur auf der Basis von randomisierten kontrollierten Studien erstellt werden kann.

Die kanadische PINTOS-Studie hatte vor einem Jahrzehnt gezeigt, dass der freizügige Einsatz von Blut­transfusionen das Risiko von Todesfällen oder schweren Behinderungen nicht senkt. Eine Post-Hoc-Ana­lyse hatte jedoch auf mögliche Vorteile in der neurologischen Entwicklung hingewiesen. Dies hat auf beiden Seiten des Atlantiks zwei randomisierte Studien ausgelöst, deren Ergebnisse kürzlich veröffent­licht wurden.

In der europäischen ETTNO-Studie wurden an 36 Zentren (überwiegend in Deutschland) 1.013 extreme Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 1.000 Gramm auf eine liberale oder restriktive Trans­fusionsschwelle randomisiert. An der US-amerikanischen TOP-Studie beteiligten sich 19 Zentren, die insgesamt 1.824 extreme Frühgeburten (Gestationsalter 22. bis Ende 28. Woche; Gewicht unter 1.000 Gramm) ebenfalls auf eine liberale oder restriktive Infusionstherapie randomisierten.

Die Schwellenwerte für die liberale und restriktive Strategiegruppen unterschieden sich zwischen den beiden Studien. In beiden floss neben dem Hb-Wert das Alter und der klinische Zustand des Kindes in die Entscheidung zur Gabe einer Bluttransfusion ein.

Der primäre Endpunkt in beiden Studien war ein Tod des Kindes oder eine Behinderung, definiert durch kognitive Defizite, eine Zerebralparese oder schwere Seh- oder Hörbehinderungen im Alter von 24 Monaten in der ETTNO-Studie und von 22 bis 26 Monaten in der TOP-Studie.

Beide Studien kamen zum selben Ergebnis: Die liberale Indikation zur Bluttransfusion senkte weder das Sterberisiko, noch schützte sie die Kinder vor kognitiven Störungen. In der US-Studie erreichten unter der liberalen Transfusionspraxis 423 von 845 Kinder (50,1 %) den primären Endpunkt gegenüber 422 von 847 Kinder (49,8 %) unter der restriktiven Strategie.

Haresh Kirpalani von der Universität von Pennsylvania in Philadelphia und Mitarbeiter ermitteln ein adjustiertes relatives Risiko von 1,00, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,92 bis 1,10 eine deutliche Verbesserung (oder Verschlechterung) durch die freizügigere Transfusionspraxis weitgehend ausschließt.

In der ETTNO-Studie erlitten unter der liberalen Strategie 200 von 450 Kinder (44,4 %) den primären Endpunkt gegenüber 205 von 478 Kindern (42,9 %) unter der restriktiveren Strategie. Prof. Axel Franz von der Kinderklinik der Universität Tübingen und Mitarbeiter ermitteln eine Odds Ratio auf ein schlechteres Ergebnis von 1,05, das (vermutlich aufgrund der geringeren Teilnehmerzahl) ein etwas weiteres 95-%-Konfidenzintervall von 0,80 bis 1,39 hatte als in der US-Studie, aber insgesamt für die restriktivere Strategie spricht.

Auch in den einzelnen Unterpunkten, darunter den kognitiven Defiziten, waren die Ergebnisse in beiden Studien für beide Strategien gleich. Interessanterweise war das Sterberisiko in der US-Studie mit 16,2 und 15,0 % (nach liberaler und restriktiver Strategie) deutlich höher als in der europäischen Studie (8,3 und 9,0 %), obwohl Geburtsgewicht und Gestationsalter in beiden Studien ähnlich waren. Eine höhere Rate von Kaiserschnitten in Europa (etwa 90 % gegenüber 66 % in den USA) deutet an, dass die Geburtshelfer in Europa häufiger auf die extreme Frühgeburt vorbereitet waren als in den USA. © rme/aerzteblatt.de

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