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Medizin

Appendizitis: Auch orale Antibiotika können Operation vermeiden

Montag, 1. Februar 2021

/Kateryna_Kon, stock.adobe.com

Turku/Finnland – Eine 7-tägige orale Antibiotikabehandlung hat in einer randomisierten Studie 70 % der erwachsenen Patienten mit akuter Appendizitis vor einer Operation bewahrt. Eine Nichtunterlegenheit gegenüber einer anfänglich intravenösen Therapie konnte jedoch nach den jetzt im Amerikanischen Ärzteblatt Journal of the American Medical Association (2021; DOI: 10.1001/jama.2020.23525) veröffentlichten Ergebnissen nicht sicher belegt werden.

Eine Antibiotikabehandlung der akuten Appendizitis wurde zunächst von vielen Chirurgen als zu riskant abgelehnt. Inzwischen wird sie von einigen Verbänden, etwa der World Society of Emergency Surgery, als Alternative zur sofortigen Operation in Erwägung gezogen, sofern eine komplizierte Appendizitis ausge­schlossen werden kann, was mit einem CT in der Regel möglich ist.

Bisher geben die meisten Zentren die Antibiotika anfangs intravenös, weil sie sich davon verlässlichere Wirkstoffspiegel versprechen. Dies bedeutet allerdings, dass die meisten Patienten zunächst in der Klinik aufgenommen werden müssen. Bei einer oralen Gabe der Antibiotika ließe sich dies vermeiden.

Die Patienten könnten nach einer Beobachtungszeit gleich aus der Notaufnahme nach Hause entlassen werden (was in der derzeitigen Pandemiesituation die Kliniken entlasten und viele Patienten beruhigen würde). Voraussetzung ist jedoch der Nachweis, dass eine alleinige orale Antibiotikagabe gleich gute Ergebnisse erzielt.

Diese Frage war Gegenstand der APPACII-Studie („Optimizing the Antibiotic Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis“) der gleichen finnischen Arbeitsgruppe, die 2015 in der ersten APPAC-Studie die Sicherheit und Effektivität der Antibiotikabehandlung belegen konnte.

In der Nachfolgestudie wurden bis November 2018 insgesamt 599 Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit akuter Appendizitis auf eine orale oder anfänglich intravenöse Antibiotikagabe randomisiert. Eine komplizierte Appendizitis war bei den Patienten mittels CT ausgeschlossen worden. Die orale Therapie bestand aus der täglichen Einnahme von Moxifloxacin über 7 Tage.

In der Vergleichsgruppe erhielten die Patienten an den ersten beiden Tagen intravenös 1 Gramm Ertapenem, gefolgt von oralem Levofloxacin plus Metronidazol an den folgenden 5 Tagen. Der primäre Endpunkt war eine Entlassung aus der Klinik ohne Operation sowie das Ausbleiben eines Rezidivs in den ersten 12 Monaten. Die Marge für die Nicht-Unterlegenheit wurde auf 6 % festgelegt.

Wie das Team um Paulina Salminen von der Universität Turku in Finnland jetzt mitteilt, erreichten unter der alleinigen oralen Antibiotikagabe 70,2 % der Patienten dieses Ziel. Bei 27 Patienten (9,2 %) wurde noch während des Aufenthalts in der Klinik eine Operation notwendig. Weitere 61 Patienten (20,7 %) mussten innerhalb eines Jahres wegen eines Rezidivs operiert werden.

In der Gruppe mit anfänglich intravenöser Antibiotikagabe erreichten 73,8 % das Ziel. Hier wurden 22 Patienten (7,6 %) noch bei der ersten Episode appendektomiert. Weitere 53 Patienten wurden später wegen eines Rezidivs operiert.

Der Vorteil der anfänglichen intravenösen Antibiotikagabe betrug demnach 3,6 % (73,8 versus 70,2 %). Er lag unterhalb der Marge von 6 %. Die Studie konnte die Nicht-Unterlegenheit jedoch nicht beweisen, weil die Grenze des 95-%-Konfidenzintervall bis 9,7 % reichte.

Auch wenn die Ergebnisse etwas schlechter waren, spricht einiges für eine orale Antibiotikagabe, findet Salminen. Neben der Vermeidung einer Hospitalisierung könnte auch die geringere Häufigkeit von Neben­wirkungen angeführt werden: 4,8 versus 7,3 % berichteten über mindestens eine Nebenwirkung.

Nausea und Diarrhö traten nach der oralen Gabe deutlich seltener auf. Eine verlängerte Diarrhö (über 2 Monate bei 5 Patienten) und eine Candidose (3 Patienten) traten nur nach der intravenösen Gabe auf. Ein Nachteil der oralen Therapie war die Wahl des Breitbandantibiotikums Moxifloxacin, das die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen fördern könnte, wie Salminen eingesteht. © rme/aerzteblatt.de

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Hartmut Hollerbuhl
am Dienstag, 2. Februar 2021, 16:34

Antibiotikatherapie der unkomplizierten akuten Appendicitis

Es ist sicher verlockend, durch eine Antibiotikatherapie einem Teil der Patienten die Operation wegen einer akuten Appendicitis ersparen zu können. Trotzdem muss man als Chirurg immer davon ausgehen, dass diese Diagnose bisher regulär eine operative Therapie erfordert. Was folgt aus einer Entscheidung für ein konservatives Vorgehen? 1. Man braucht ein CT, dazu gehört eine gewisse Strahlenbelastung. 2. Nicht immer bedeuten Schmerzen im rechten Unterbauch eine Appendicitis, vor allem bei Frauen. Das Risikospektrum einer laparoskopischen Appendektomie ist vergleichsweise gering; neben der Diagnose schließt sich in gleicher Sitzung die AE an. 3. Eine Antibiotikatherapie kann das Mikrobiom im Darm kompromittieren, ist also auch nicht nebenwirkungsfrei. 4. Viele Patienten stellen sich wiederholt vor. Irgendwann haben Patient(in) und Chirurg(in) nicht mehr die Nerven, abzuwarten. Die histopathologische Untersuchung des entnommenen Wurmfortsatzes kann Narben zeigen, die abgelaufenen Entzündungen bestätigen (also hätte man auch vorher operieren können). Manchmal finden sich Würmer oder Veränderungen einer neuropathischen Appendicopathie- in jedem Fall sind die Beschwerden verschwunden. 5.Kann ein solches Vorgehen im Sinne einer Bridging- Therapie erfolgen, wenn eine OP zum gegebenen Zeitpunkt nicht vorgenommen werden kann/ darf. 6. Wurde Corona im Artikel schon erwähnt. 7. Würden sich letztendlich die Kassen freuen, so Geld zu sparen. Das Risiko trägt aber der Arzt.
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