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Medizin

Ösophaguskarzinom: Nivolumab verlängert krankheitsfreies Überleben nach Radiochemotherapie und Operation

Montag, 17. Mai 2021

/Kateryna_Kon, stock.adobe.com

Dallas – Eine adjuvante Krebsimmuntherapie könnte zum neuen Behandlungsstandard für Patienten mit einem Karzinom im Ösophagus oder im gastroösophagealen Übergang werden, bei denen nach einer Radiochemotherapie und einer Operation noch Tumorzellen im Resektat gefunden wurden.

Bei diesen Patienten konnte die Zeit bis zum erneuten Auftreten des Krebsleidens durch eine 1-jährige Anschlussbehandlung mit dem PD-1-Inhibitor Nivolumab signifikant verlängert werden, wie die jetzt im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2032125) veröffentlichten Ergebnisse einer weltweiten Studie zeigen.

Die Therapieergebnisse beim Ösophaguskarzinom haben sich seit den 1980er Jahren zwar verbessert. Damals wurde nur etwa die Hälfte der Patienten operiert und die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 4 %.

Inzwischen erhalten viele Patienten zunächst eine Chemotherapie und Bestrahlung, die den Tumor soweit verkleinern, dass eine Resektion in der Regel möglich ist. Bei einigen Patienten werden im Resektat dank der Radiochemotherapie keine Tumorzellen mehr gefunden, was eine gute Ausgangs­situation für die Heilung des Krebsleidens ist. Bei den meisten Patienten werden im Resektat jedoch noch Krebszellen gefunden. Dann kommt es häufig im 1. Jahr nach der Operation zu einem Rückfall.

Die Studie CheckMate 577 hat untersucht, ob eine Anschlussbehandlung mit Nivolumab das Rezidiv hinauszögern und eventuell ganz verhindern kann. An der vom Hersteller gesponserten Studie nahmen an 170 Zentren in 29 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 1.085 Patienten mit einem Karzinom im Öso­phagus oder im gastroösophagealen Übergang im Stadium II/III teil. Alle hatten vor der Operation eine Radiochemotherapie erhalten. Bei allen war der Tumor komplett (mit negativen Schnitträndern) entfernt worden. Bei allen hatten die Pathologen jedoch lebende Krebszellen im Resektat gefunden. Bei 43 % waren sie auf den Tumor beschränkt. Bei den übrigen 57 % waren auch die mit entfernten Lymphknoten betroffen.

Die Patienten wurden im Verhältnis 2 zu 1 für 1 Jahr auf eine Behandlung mit Nivolumab (in einer Dosis von 240 mg alle 2 Wochen in den ersten 16 Wochen, danach 480 mg alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert.

Nivolumab bindet an dem Rezeptor für den Liganden PD-1, mit dem Krebszellen Angriffe von T-Zellen der Immunabwehr verhindern. Der Antikörper gehört damit zu den Immuntherapeutika, die sich in den letzen Jahren bei mehreren Krebsformen als wirksam erwiesen haben. Eine Placebogruppe war ethisch gerechtfertigt, da es derzeit keine effektive Behandlung für diese Patienten gibt. Der primäre Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben.

Wie Ronan Kelly vom Baylor University Medical Center in Dallas und Mitarbeiter berichten, vergingen in der Nivolumabgruppe median 22,4 Monate (95-%-Konfidenzintervall 16,6 bis 34,0 Monate) bis zum erneuten Nachweis eines Tumorwachstums. In der Placebogruppe dauerte dies nur 11,0 Monate (8,3 bis 14,3 Monate). Die Hazard Ratio betrug 0,69 und war mit einem 96,4-%-Konfidenzintervall von 0,56 bis 0,86 hoch signifikant.

Nivolumab erzielte bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom (Hazard Ratio 0,61) einen größeren Nutzen als bei Patienten mit Adenokarzinom (Hazard Ratio 0,75). Patienten mit Tumoren der Speiseröhre schie­nen eher von Behandlung zu profitieren (Hazard Ratio 0,61) als Patienten mit Tumoren des gastroöso­pha­gealen Übergangs, bei denen die Hazard Ratio von 0,87 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,63 bis 1,21 nicht signifikant war und ein sicherer Nutzen demnach nicht belegt werden konnte.

Die Behandlung mit Nivolumab wurde von den meisten Patienten gut vertragen. Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 traten bei 13 % der Patienten auf (gegenüber 6 % in der Placebogruppe). Zum Therapie­abbruch aufgrund von Nebenwirkungen kam es bei 9 % der Patienten (gegenüber 3 % in der Placebo­gruppe).

Der Editorialist David Ilson vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York bewertet die Ergebnisse als Durchbruch. Derzeit werde untersucht, ob bei Patienten nach einer Radiochemotherapie auf die Operation verzichtet werden kann, wenn sie danach eine Immuntherapie erhalten (Studie KEYNOTE-975 mit Pembrolizumab, NCT04210115).

Eine andere Option könnte in Zukunft der Verzicht auf eine Strahlentherapie sein, wenn die Patienten nach Chemotherapie und Operation eine Immuntherapie erhalten. Auch diese werde derzeit in einer Studie (KEYNOTE-585 mit Pembrolizumab, NCT03221426) untersucht. © rme/aerzteblatt.de

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