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Medizin

Tuberkulose: Rifapentin und Moxifloxacin ermöglichen Verkürzung der Behandlungszeit

Donnerstag, 1. Juli 2021

/Kateryna_Kon, stock.adobe.com

San Francisco – Eine rifapentinbasierte Therapie kann die Behandlungszeit der Tuberkulose auf 4 Monate verkürzen, ohne die Ergebnisse gegenüber dem derzeitigen 6-monatigen Standardregime zu verschlechtern. Dies kam in einer Nichtunterlegenheitsstudie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2033400) heraus.

Während die meisten bakteriellen Infektionen mit einem einzelnen Antibiotikum innerhalb weniger Tage kuriert werden, erfordert die Behandlung einer Tuberkulose größere Geduld und den Einsatz mehrerer Wirkstoffe. Die derzeitige Standardbehandlung besteht aus Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol, die über mindestens 6 Monate täglich eingenommen werden müssen.

Seit längeren wird versucht, die Therapiedauer zu verkürzen, da dies eine bessere Adhärenz der Patienten (und damit die Vermeidung von Resistenzen) verspricht. Eine „Kurztherapie“ könnte außerdem die Kosten der Behandlung senken und die Verträglichkeit verbessern.

Zu den vielversprechenden neuen Tuberkulostatika gehören Fluorchinolone der 4. Generation wie Moxifloxacin, die M. tuberculosis in Zellkulturen besonders rasch abtöten. Auch Rifapentin, ein „wiederentdecktes“ Antibiotikum, das bereits 1965 aus dem Antibiotikum Rifampicin synthetisiert wurde, könnte die Therapie vereinfachen. Der Wirkstoff verfügt über eine lange Halbwertzeit, die sogar eine 1 Mal wöchentliche Dosis ermöglichen könnte.

Die ersten klinischen Versuche, die Behandlungsdauer mit Moxifloxacin und Rifapentin zu verkürzen, waren vor 7 Jahren jedoch gleich in 3 Studien gescheitert. Die Therapie ließ sich zwar vereinfachen, nicht aber verkürzen.

In den letzten Jahren unternahmen die US-Centers for Disease Control and Prevention mit der TBTC Study 31 einen erneuten Anlauf. Die Standardbehandlung aus Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol über 6 Monate wurde mit zwei „Kurztherapien“ über 4 Monate verglichen. In der ersten wurde Rifampicin durch Rifapentin ersetzt. Rifapentin wurde allerdings nicht wie in der früheren Studie einmal wöchentlich, sondern täglich dosiert. In der zweiten „Kurztherapie“ wurde Rifampicin ebenfalls durch Rifapentin ersetzt. Außerdem wurde Ethambutol durch Moxifloxacin ausgetauscht.

An der Studie nahmen in 13 Ländern insgesamt 2.516 Patienten mit neu diagnostizierter Tuberkulose teil, von denen 2.343 einen positiven kulturellen Nachweis von M. tuberculosis hatten, der keine Resistenz auf Rifampicin, Isoniazid oder Fluorchinolone auswies. Nur für diese günstige Konstellation gelten die jetzt vorgestellten Ergebnisse.

Der primäre Endpunkt war ein tuberkulosefreies Überleben nach 12 Monaten. Die Analyse wurde einmal auf Patienten mit bekanntem mikrobiologischem Status beschränkt. Das andere Mal wurden alle Patienten mit bekanntem Ausgang einbezogen. Als Non-Inferioritätsmarge wurde eine Zunahme der Patienten mit einem ungünstigen Ergebnis um mehr als 6,6 %-Punkte festgelegt.

Wie das Team um Payam Nahid von der Universität von Kalifornien in San Francisco berichtet, wurde in beiden Analysen das Non-Inferioritäts-Kriterium erfüllt – allerdings nur in der Gruppe, in der neben Rifapentin auch Moxifloxacin eingesetzt wurde. In dieser Gruppe verfehlten 15,5 % der Patienten mit mikrobiologisch bekanntem Ergebnis das Therapieziel gegenüber 14,6 % in der Kontrollgruppe.

Die Differenz von 1,0 %-Punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von -2,6 bis 4,5 %-Punkten nicht signifikant. Beide Werte lagen unter der Marge von 6,6 %-Punkten. Damit war das Ziel der Studie erreicht.

Auch wenn alle Patienten mit bekanntem Ausgang in die Auswertung einbezogen wurden, war der Unterschied zwischen dem derzeitigen 6-Monats-Standard und der Kurztherapie mit Rifapentin und Moxifloxacin nicht signifikant. Das Therapieziel verfehlten 11,6 % der Patienten, die über 4 Monate Rifapentin und Moxifloxacin erhalten hatten, gegenüber 9,6 % der Patienten unter der 6-monatigen Standardtherapie. Die Differenz von 2,0 %-Punkten lag mit einem 95-%-Konfidenzintervall von -1,1 bis 5,1 %-Punkten unter der Non-Inferioritätsmarge von 6,6 %-Punkten.

Die Kurztherapie mit Rifapentin, aber ohne Moxifloxacin war dagegen dem Standard unterlegen: In dieser Gruppe erreichten 17,7 % der Patienten mit bekanntem mikrobiologischen Status und 14,2 % aller Patienten das Therapieziel nicht (Die 95-%-Konfidenzintervalle überschnitten sich in beiden Analysen mit dem Non-Inferioritäts-Kriterium).

Die Verträglichkeit war trotz der mit dem Einsatz von Moxifloxacin verbundenen Risiken (das Mittel gilt als hepatotoxisch und kann in seltenen Fällen ein Stevens-Johnson-Syndrom auslösen) nicht herab­gesetzt. Der Anteil der Patienten mit Nebenwirkungen vom Grad 3 oder höher war mit 18,8 % versus 19,3 % niedriger als unter der derzeitigen Standardtherapie (Der Verzicht auf Moxifloxacin hätte die Rate auf 14,3 % gesenkt).

Ein Anstieg des Gesamtbilirubins deutet jedoch auf eine gewisse Hepatotoxizität hin. Das sogenannte Hy-Kriterium (Gesamtbilirubin über 2,5 mg/dl sowie eine ALT dreifach über der oberen Grenze des Normalwerts) wurde in der Rifapentin-Moxifloxacin-Gruppe von 10 Patienten (1,2 %) erfüllt gegenüber 7 Patienten (0,8 %) unter der Standardtherapie. © rme/aerzteblatt.de

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