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Medizin

Rezidivierende Otitis media: Studie vergleicht Paukenröhrchen mit Antibiotika­behandlung

Donnerstag, 15. Juli 2021

/RAM, stock.adobe.com

Pittsburgh – Die Einlage eines Paukenröhrchens, eine in den USA sehr verbreitete Behandlung bei rezidivierenden Mittelohrentzündungen, hat in einer randomisierten Studie zwar weitere Episoden gegenüber einer Antibiotikabehandlung hinausgezögert. Es kam allerdings häufiger zu einer Otorrhö. Der befürchtete Anstieg der bakteriellen Resistenzen blieb in der Antibiotikagruppe aus, sodass nach den im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2027278) publizierten Ergebnissen beide Strategien ihre Berechtigung haben dürften.

Die akute Otitis media gehört zu den häufigsten Erkrankungen in den ersten beiden Lebensjahren. Die Behandlung kann zunächst rein symptomatisch erfolgen. Spätestens bei einem Rezidiv erfolgt jedoch meist die Entscheidung zu einer Antibiotikagabe.

Wenn es zu weiteren Episoden kommt, kann die Einlage eines Paukenröhrchens indiziert sein. Diese chirurgische Behandlung ist in den USA weit verbreitet. Mehr als 600.000 Kinder erhalten dort in den ersten Lebensjahren ein Paukenröhrchen, das den Abfluss von Entzündungssekreten und Eiter aus dem Mittelohr ermöglichen soll, was weitere Episoden zumindest weniger schmerzhaft macht.

Die Behandlung ist jedoch nicht ohne Risiken, zu denen eine permanente Otorrhö, Verletzungen des Trommelfells oder gar eine Dislokation des Paukenröhrchens in das Mittelohr gehören. Hinzu kommt die Notwendigkeit einer Narkose, die in den ersten Lebensjahren sonst vermieden wird, sowie (in den USA wichtig) die höheren Behandlungskosten durch die Operation.

Die Vorteile eines Paukenröhrchens gegenüber einer Antibiotikabehandlung sind keineswegs belegt. Frühere Studien waren zu unklaren Ergebnissen gekommen. Sie wurden außerdem vor Einführung der Impfung gegen Pneumokokken eingeführt. Streptococcus pneumoniae ist jedoch neben Haemophilus influenzae der wichtigste Erreger der Otitis media.

Das National Institute on Deafness and Other Communication Disorders hat deshalb eine randomisierte Studie veranlasst, die die Einlage eines Paukenröhrchens mit einer episodischen Antibiotikabehandlung verglich. An der Studie nahmen 250 Kinder im Alter von 6 bis 35 Monaten teil, die innerhalb der vergangenen 6 Monate mindestens 3 Episoden einer Otitis media (oder 4 Episoden während der letzten 12 Monaten mit der letzten in den letzten 6 Monaten) gehabt hatten. Die Teilnehmerzahl war ausge­wählt worden, um einen Unterschied von wenigstens 33 % im primären Endpunkt, der Zahl weiterer Episoden in den nächsten 2 Jahren erkennen zu können.

Alejandro Hoberman von der Universität Pittsburgh und Mitarbeiter hatten allerdings die Rechnung ohne die Eltern gemacht: Bei insgesamt 19 Kindern forderten die Eltern die Einlage eines Paukenröhr­chens, obwohl dies medizinisch nicht notwendig war. Diese Protokollverstöße wirkten sich auf die Ergebnisse im primären Endpunkt aus, der Häufigkeit der Otitis media-Episoden.

In der „Intention to treat“-Analyse, die alle Teilnehmer einschloss, war die Rate der Episoden in der Paukenröhrchengruppe mit durchschnittlich 1,48 pro Kind nur unwesentliche niedriger als in der Antibiotikagruppe mit 1,56 pro Kind. Die Risk Ratio von 0,97 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,84 bis 1,12 nicht signifikant. Damit war ein Vorteil für die Einlage eines Paukenröhrchens nicht belegt.

Die „Per Protokoll“-Analyse, die nur die Teilnehmer einschließt, die die vorgesehene Behandlung auch tatsächlich erhielten, liefert ein anderes Ergebnis. Hier kam es nach Einlage eines Paukenröhrchens mit 1,47 versus 1,72 Episoden pro Kind seltener zu weiteren Mittelohrentzündungen. Die Risk Ratio von 0,82 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,69 bis 0,97 statistisch signifikant. Da eine „Per Protokoll“-Analyse nicht vorgesehen war, zählt dieses Ergebnis jedoch streng genommen nicht.

Die weiteren Ergebnisse zeigen, dass beide Strategien ihre Stärken und Schwächen haben. Die Einlage des Paukenröhrchens war häufig in der Lage weitere Episoden zu verhindern. Die Dauer bis zur nächsten Episode wurde von 4,34 auf 2,33 Monate verkürzt (Hazard Ratio 0,68; 0,52 bis 0,90). Auch die Zahl der Therapieversager, definiert als ein fehlender Rückgang in der Häufigkeit der Episoden, war in der Paukenröhrchengruppe mit 45 versus 62 % (Risk Ratio 0,73; 0,58 bis 0,92) geringer.

Die Beschwerdedauer der Episoden war bei den Kindern mit Paukenröhrchen mit 2,00 versus 8,33 Tage/Jahr kürzer, Wie erwartet benötigten Kinder mit Paukenröhrchen weniger Antibiotika (8,76 versus 12,92 Tage/Jahr). Sie litten allerdings häufiger unter einer Tuben-Otorrhö (7,92 versus 2,83 Tage, wobei letztere vor allem auf die Kinder mit Protokollverletzung zurückzuführen sein dürften).

Für die Option, auf die Einlage eines Paukenröhrchens zu verzichten, lässt sich zudem anführen, dass es in der Antibiotikagruppe nicht zu einem Anstieg der bakteriellen Resistenzen kam. Die Antibiotikagabe führte auch nicht signifikant häufiger zu Durchfällen oder zu einer Windeldermatitis.

Die Belastung für die Eltern war gemessen an den Fehltagen im Beruf nicht erhöht. Am Ende dürften beide Strategien bei den meisten Kindern zum Ziel führen. Wenn die Kinder etwas größer sind und die Eustachische Röhre bei Infektion nicht mehr sofort verschlossen wird, kommt es automatisch zu einem Rückgang der Episoden. Permanente Hörstörungen durch chronische Mittelohrentzündungen und die frühe häufige Mastoiditis sind selten geworden. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Freitag, 16. Juli 2021, 18:15

Antibiotika/Paukenhöhlenröhrchen - falsche Fragestellung!

Während der sensiblen Phase der Sprech- und Sprachentwicklung sollte das Hörvermögen bei Paukenhöhlenerguss zügig wieder hergestellt werden.
Zweck von Paukenröhrchen ist nicht die Therapie der Otitis media akuta, sondern die Behandlung des chronische Ergusses. Diesen Studienzweck erfüllt die Publikation:
"Tympanostomy Tubes or Medical Management for Recurrent Acute Otitis Media" von Alejandro Hoberman et al., 13.05.2021
N Engl J Med 2021; 384:1789-1799
DOI: 10.1056/NEJMoa2027278
wegen ihres "Syntax Error" eindeutig nicht.

Es ist, wie es ist: Hauptindikationen für Paukenröhrchen sind der chronische Paukenhöhlenerguss und das damit einhergehende, verminderte Hörvermögen.

Im Übrigen: Antibiotika-Resistenzen zeitigen sich erst zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt. Das war aber gar nicht Untersuchungs-Gegenstand.

Mf+kG, Ihr Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #55622
dr.zaki
am Freitag, 16. Juli 2021, 12:13

Antibiotika ersetzen keine Paukendrainage

Mit der angemessenen Versorgung von akuten MOE hat das beschriebene therapeutische Regime nichts zu tun. Eine antibiotische Therapie einer akuten (bakteriellen) MOE kommt nur bei Kindern unter zwei Jahren in Betracht. Ältere Kinder sind mit Analgetika gut versorgt, denn es handelt sich in der Regel um ein Empyem und nicht um eine Phlegmone.
Die Indikation zu einer Paukendrainage (PD) ergibt sich aus den rezidivierenden Otitiden (>2/a) mit einem oft für mehrere Wochen persistierenden Paukenhöhlenerguss (Kontrolle mittels Tympanogram!). Dieser verzögert die Sprachentwicklung und bedarf einer chirurgischen Therapie. Hierzu gab es im Dt. Ärzteblatt einen guten Übersichtsartikel zu dem Einfluss von Narkosen im Kleinkindalter. Diese führten insgesamt zu besseren schulischen Leistungen, was als Effekt der am häufigsten in dieser Altersgruppe erfolgten Operationen, Adenotomie (AT) und PD, gewertet wurde. Bei sorgfältiger Indikationsstellung sind die AT und PD ein wahrer Segen für die Kinder und ihre Eltern, so dass ich hin und wieder die nachfolgenden Geschwister vor einer zu frühen OP bewahren muss.
Dr. Waleed Zaki
14513 Teltow
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