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Medizin

Herzchirurgie: Verschluss des linken Herzohrs senkt Schlaganfallrisiko

Mittwoch, 14. Juli 2021

/Africa Studio, stock.adobe.com

Hamilton/Ontario – Ein Verschluss des linken Herzohrs, der im Rahmen einer Herzoperation wegen anderer Erkrankungen durchgeführt wurde, hat in einer internationalen Studie das Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern zusätzlich zur präventiven Behandlung mit Antikoagulanzien gesenkt.

Die Ergebnisse der Studie wurden auf einer Tagung des American College of Cardiology vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2101897) publiziert.

Das Vorhofflimmern, dessen Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt, wird für etwa 1/4 aller ischä­mischen Schlaganfälle verantwortlich gemacht. Auslöser ist ein Blutgerinnsel, das sich infolge der feh­lenden Kontraktionen des linken Vorhofs bevorzugt im linken Herzohr bildet und irgendwann über die linke Herzkammer, die Aorta und die Halsschlagader ins Gehirn abdriftet, wo es in der enger werdenden Zirkulation hängen bleibt und eine mehr oder weniger große Arterie verschließt. Die akute Unterbre­chung des Blutflusses führt dann zum Schlaganfall.

Ein Verschluss des linken Herzohrs kann bei einer Herzoperation aus anderem Anlass, etwa zum Aus­tausch einer Herzklappe oder bei der Anlage von Bypässen, problemlos durchgeführt werden. Für den Herzchirurgen ist dies eine Angelegenheit von wenigen Minuten, die in der Regel nicht mit zusätzlichen Komplikationen verbunden ist.

In der LAAOS III-Studie („Left Atrial Appendage Occlusion Study“) verlängerte sich die Dauer für den kardiopulmonalen Bypass mit einer Herz-Lungen-Maschine gerade einmal um 6 Minuten. An der Studie hatten über 6 Jahre an 105 Zentren in 27 Ländern 4.811 Patienten im Alter von im Mittel 71 Jahren teil­ge­nommen, bei denen vor der Operation ein Vorhofflimmern diagnostiziert wurde und deren CHA2DS2-VASc-Score im Durchschnitt bei 4,2 lag.

Der CHA2DS2-VASc-Score bewertet das Schlaganfallrisiko mit 0 bis 8 Punkten. Ein Wert von 4,0 ent­spricht einem jährlichen Schlaganfallrisiko von etwas über 4 %. Diesen Patienten wird in der Regel zu einer oralen Antikoagulation geraten, die etwa die Hälfte der Teilnehmer bereits vor der Operation durch­führten. Nach der Operation wurde allen Patienten zu einer oralen Antikoagulation geraten (was nach Klappenoperationen gelegentlich ohnehin erforderlich ist).

In der Studie verschlossen die Herzchirurgen bei der Hälfte der Patienten das linke Herzohr. Primärer Endpunkt war das Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls (einschließlich einer transitorischen ischä­mischen Attacke mit Nachweis einer Hirnischämie) oder eine systemische Embolie (die Thromben aus den Herzvorhöfen können auch andere Gefäße im Körper verlegen).

Wie Richard Whitlock vom Population Health Research Institute in Hamilton/Ontario und Mitarbeiter berichten, haben während einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 3,8 Jahren 114 Patienten (4,8 %) trotz Verschluss des linken Herzohrs einen ischämischen Schlaganfall oder eine systemische Embolie erlitten.

In der Gruppe ohne Verschluss des linken Herzohrs trat der primäre Endpunkt bei 168 Patienten (7,0 %) auf. Die Hazard Ratio von 0,67 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,53 bis 0,85 signifikant. Der Verschluss des Herzohrs hatte demnach das Embolierisiko um 1/3 gesenkt. Wenn die Ereignisse in den ersten 30 Tagen, die häufig Folge der Operation sind, nicht berücksichtigt wurden, ging das Endpunkt­risiko sogar um 42 % zurück (Hazard Ratio 0,58; 0,42 bis 0,80).

Die Inzidenz von perioperativer Blutung, Herzinsuffizienz oder Tod unterschied sich zwischen den Versuchsgruppen nicht signifikant. Die Behandlung war demnach für den Patienten nicht mit einem zusätz­lichen Risiko verbunden. Kritiker hatten befürchtet, dass die Ausschaltung des linken Herzohres, in dem das atriale natriuretische Peptid gebildet wird, das den Salz- und Wasserhaushalt reguliert, das Risiko einer Herzinsuffizienz erhöhen könnte. Dies war offenbar nicht der Fall.

Die Ergebnisse der Studie dürften Eingang in die Empfehlungen der Fachgesellschaften finden, die bisher ohne feste Evidenz zu einem Eingriff raten. In Zukunft könnte der Verschluss des linken Herzohrs eine Klasse-1-Empfehlung sein, schreibt Richard Page von der University of Vermont in Burlington im Editorial.

Da allen Patienten nach der Operation zur Antikoagulation geraten wurde, bleibt unklar, ob und unter welchen Umständen der Verschluss des linken Herzohrs ein Absetzen der oralen Antikoagulation ermög­lichen könnte. Hierzu müsste eine eigene Studie durchgeführt werden. © rme/aerzteblatt.de

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