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Medizin

Hypertonie: Abschlussbericht der SPRINT-Studie bestätigt Vorteile der intensiven Blutdrucksenkung (und soll Bedenken ausräumen)

Dienstag, 25. Mai 2021

/Photographee.eu, stock.adobe.com

Birmingham/Alabama – Ein aggressives Blutdruckmanagement, das den systolischen Blutdruck auf unter 120 mm Hg senkt, kann Menschen mit einer arteriellen Hypertonie besser vor Herzerkrankungen, Schlag­­­anfall und Tod schützen.

Zu diesem Ergebnis kommt der Abschlussbericht der SPRINT-Studie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa1901281). Die Autoren gehen auf einige Einwände ein, die gegen die erste Veröffentlichung erhoben wurden.

Der „Systolic Blood Pressure Intervention Trial“ (SPRINT) hatte vor 6 Jahren die damaligen Zielwerte in der Blutdrucktherapie infrage gestellt. Damals galt, dass eine zu starke Senkung des Blutdrucks für die Patienten schädlich sei, da sie die Durchblutung in lebenswichtigen Organen, etwa den Nieren, vermin­dere und die Patienten durch Nebenwirkungen wie Synkopen oder Stürze gefährde. Vor allem bei älteren Patienten begnügten sich die Leitlinien mit einem systolischen Zieldruck von 140 mm Hg.

Die SPRINT-Studie hatte untersucht, ob eine aggressive Senkung auf unter 120 mm Hg – dem systoli­schen Druck eines gesunden jungen Menschen ohne Atherosklerose – das Risiko von Herz-Kreislauf­Ereignissen bei älteren Menschen weiter senken kann.

An der Studie nahmen 9.361 Erwachsene im Alter von durchschnittlich 68 Jahren teil, 28 % waren sogar über 75 Jahre alt. Sie hatten zu Beginn der Studie einen Blutdruck von 140/80 mm Hg, der damals nicht als behandlungsbedürftig angesehen wurde, zumal mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von durchschnittlich 72 ml/min/1.73 m2 die Nierenfunktion der meisten Teilnehmer bereits einge­schränkt war.

Trotzdem wurde die Hälfte der Teilnehmer auf eine intensive Blutdrucksenkung auf unter 120 mm Hg systolisch randomisiert, während die andere Hälfte den Blutdruck bei 140 mm Hg halten sollte. Die inten­sive Blutdrucksenkung erwies sich trotz des hohen Alters der Patienten als praktikabel. Nach 1 Jahr lag der mittlere systolische Blutdruck in der Intensivbehandlungsgruppe bei 121,4 mm Hg gegenüber 136,2 mm Hg in der Standardbehandlungsgruppe.

Die aggressive Blutdrucksenkung erreichte ihr Ziel. Der primäre Endpunkt der Studie, ein Composite aus Myokardinfarkt oder anderen akuten Koronarsyndromen, Schlaganfall, akuter dekompensierter Herzin­suff­izienz oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, wurde signifikant gesenkt.

Die jetzt von Cora Lewis von der Universität von Alabama in Birmingham vorgestellten Endergebnisse unterscheiden sich nur wenig von den vorläufigen Ergebnissen, die nach dem vorzeitigen Abbruch der Studie im New England Journal of Medicine (2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1511939) publiziert worden waren.

Der primäre Endpunkt wurde nach der jetzigen Publikation in der Standardbehandlungsgruppe pro Jahr von 2,40 % der Patienten erreicht gegenüber 1,77 % pro Jahr in der Intensivbehandlungsgruppe. Lewis gibt die Hazard Ratio mit 0,73 an mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,63 bis 0,86. Die Gesamt­mortalität wurde ebenfalls von 1,41 % pro Jahr auf 1,06 % pro Jahr gesenkt (Hazard Ratio 0,75; 0,61 bis 0,92). Auch hier wurden die Zahlen der vorläufigen Analyse weitgehend bestätigt.

Zu den Kritikpunkten der ersten Publikation gehörte der Verdacht, dass die aggressivere Blutdruck­senkung die Zahl der Herzinsuffizienzen künstlich gesenkt hat. Tatsächlich waren in der Standard­behand­lungsgruppe vermehrt Diuretika eingesetzt worden.

Diese Mittel sind in der Lage, Ödeme auszuschwemmen (sie werden deshalb auch zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt). Dies könnte nach Ansicht von Kritikern dazu geführt haben, dass die Erkran­kung unter der intensiven Therapie häufiger nicht erkannt wurde. Die Herausnahme der Herzinsuf­fizienz aus dem primären Endpunkt änderte an den Ergebnissen jedoch wenig. Die Häufigkeit der kardio­vaskulären Ereignisse (primärer Endpunkt ohne Herzinsuffizienz) wurde von 1,97 % auf 1,48 % pro Jahr gesenkt (Hazard Ratio 0,75; 0,63 bis 0,89).

Auch die Bedenken hinsichtlich der renalen Sicherheit versucht Lewis zu entkräften. Zwar war es unter der aggressiven Blutdrucksenkung unter den Patienten ohne Nierenfunktionsstörung häufiger zu einen Abfall der eGFR um mehr als 30 % gekommen (1,39 versus 0,38 % pro Jahr; Hazard Ratio 3,67; 2,62 bis 5,26). Es gab in dieser Gruppe allerdings keinen einzigen Fall eines dialysepflichtigen Nierenversagens, und die Häufigkeit einer Albuminurie, einem weiteren Marker für eine Nierenschädigung, wurde sogar von 3,25 auf 2,54 gesenkt (Hazard Ratio 0,77; 0,62 bis 0,96). Lewis führt den Abfall der GFR auf eine hämodynamische Senkung des glomerulären Drucks durch die Blutdrucksenkung zurück, die den Nieren nicht schade.

Die Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Zahl von Hypotonien, Synkopen und Elektrolytstörungen blei­ben bestehen. Diese Nebenwirkungen waren zwar insgesamt selten, sie traten jedoch unter der Intensiv­behandlung häufiger auf. Die Zahl der Stürze, ein relativ häufiges Ereignis im höheren Alter, wurde durch die Behandlung jedoch nicht erhöht.

In einem anderen Punkt haben sich die Vorhersagen der Kritiker jedoch erfüllt. Viele hatten bezweifelt, dass die aggressive Blutdrucksenkung auf Dauer durchgeführt werden kann. Die US-Forscher haben die Patienten 1 Jahr über das Ende der Studie weiter beobachtet. Während dieser Zeit stieg der systolische Blutdruck in der Intensivbehandlungsgruppe wieder um durchschnittlich 6,9 mm Hg an. Auch in der Standard­behandlungsgruppe nahm der systolische Blutdruck um 2,6 mm Hg zu.

In den USA und teilweise auch in Europa hat die SPRINT-Studie die Therapieempfehlungen verändert. Die US-Fachgesellschaften raten mittlerweile zu einem Zieldruck von unter 130/80 mm Hg – vor allem wenn das 10-Jahres-Risiko eines atherosklerotischen Ereignisses über 10 % liegt. In der SPRINT-Studie war dies nach dem Framingham-Score bei 25 % der Teilnehmer der Fall.

Auch die European Society of Cardiology (und mit ihr die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) rät mittlerweile zu einem Zielwert von unter 130/80 mm Hg, „sofern die Therapie gut vertragen wird“.

Dies gilt allerdings nicht für ältere Patienten (65 bis 80 Jahre), für die nach Ansicht der europäischen Experten ein Ziel von 130 bis 139 mm Hg systolisch angestrebt werden sollte. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #748578
Ferdinand Wolfbeißer
am Dienstag, 25. Mai 2021, 18:27

Der Umstand,

dass durch blutdrucksenkende Abhilfen die Zahl von Gefäßzwischenfällen verhindert, ist ein Hinweis, dass die Gefäßgesundheit eine Frage der Festigkeit der Gefäßgewebe ist. Es wäre daher naheliegend, auch etwas für die Festigkeit der Gefäßgewebe zu tun.
Avatar #7908
wolf-2
am Dienstag, 25. Mai 2021, 18:18

Es gibt ein Leben vor dem Tod

Und das sollte gerade im Alter nicht durch aggressive Therapie beeinträchtigt werden.
Das die Patienten diese artifizielle Hypotonie nicht als sinnvoll ansehen, haben sie ja nach Ende der Studie gezeigt, wo sie die Medikation wohl nicht mehr wie empfohlen eingenommen haben. Hat sich wahrscheinlich besser angefühlt...
Avatar #786228
hanstreffer
am Dienstag, 25. Mai 2021, 17:39

Alles wie bisher

"Die Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Zahl von Hypotonien, Synkopen und Elektrolytstörungen blei­ben bestehen. Diese Nebenwirkungen waren zwar insgesamt selten, sie traten jedoch unter der Intensiv­behandlung häufiger auf." - Danke für den Bericht. Da ist es wohl besser es bleibt wie es ist.
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