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Medizin

Aggressives Non-Hodgkin-Lymphom: Zerebrale Rezidive selten und von Therapie abhängig

Samstag, 12. Juni 2021

Diffuses-großzelliges B-Zell-Lymphom/David A Litman, stock.adobe.com

Alexandria – Zerebrale Rezidive sind beim diffuse-großzelligen B-Zell-Lymphom selten, aber wenn sie auftreten, hat das für die betroffenen Patienten schwerwiegende Konsequenzen. Die Frage, ob und in welchen Situationen eine entsprechende Prophylaxe sinnvoll oder notwendig ist, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Eine retrospektive Auswertung einer großen Kohorte von Patienten aus französischen und deutschen klinischen Studien, die bei der virtuellen Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) vorgestellt wurde, schafft hier etwas mehr Klarheit (JCO, 2021; DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.7543).

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist das häufigste maligne Lymphom, gehört zu den aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen und führt unbehandelt rasch zum Tode. Mit dem Internationalen Prognostischen Index (IPI) lässt sich die Prognose einzelner Patienten zuverlässig abschätzen. Bei raschem Therapiebeginn liegen die Heilungsraten bei 60–70%, sodass die Therapie zunächst immer in kurativer Absicht erfolgt.

Standard in der Erstlinie sind 6–8 Zyklen einer Immunchemotherapie mit R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison; (Blood 2010; DOI: 10.1182/blood-2010-03-276246), aber in Abhängigkeit vom Progressionsrisiko werden auch intensivere Protokolle angewendet (R-ACVBP, R-(Mega)CHOEP). Bei Patienten mit einem IPI-Score von 0 hingegen lässt sich die Therapie ohne Verlust an Wirksamkeit sogar auf 4 Zyklen R-CHOP mit 2 zusätzlichen Gaben Rituximab reduzieren (Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)33008-9).

Rezidive werden beim DLBCL üblicherweise mit einer Salvage-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation behandelt, und ab der 3. Linie können mittlerweile autologe T-Lymphozyten mit chimärem Antigenrezeptor (CAR-T-Zellen) eingesetzt werden. Bei etwa 2–6 % der Patienten manifestiert sich ein erstes Rezidiv im Gehirn, in Hochrisikogruppen kann das bei jedem 10. Patienten der Fall sein.

Intrathekal oder intravenös gegebenes hochdosiertes Methotrexat, wie es etwa bei der akuten lymphatischen Leukämie als ZNS-Prophylaxe gebräuchlich ist, beeinflusst das zerebrale Rezidivrisiko beim DLBCL kaum bis gar nicht. Die Frage, ob die Art und Intensität der Erstlinientherapie hier eine Rolle spielen könnte, wurde nun in einer großen retrospektiven Studie der französischen und der deutschen Lymphom-Studiengruppen untersucht.

Wie Catherine Thieblemont, Paris, beim ASCO-Kongress berichtete, wurden in die Studie mehr als 2.200 Patienten eingeschlossen, die wegen eines DLBCL als Erstlinientherapie überwiegend R-CHO(E)P (n = 1.304), in einem Teil der Fälle aber – überwiegend wegen eines hohen Alters-adjustierten IPI-Wertes (aaPI) von 2 oder 3 – auch R-ACVBP (n = 455) oder R-(Mega)CHOEP (n = 444) erhalten hatten.

Die meisten Patienten hatten vor Beginn der Therapie einen aaIPI von 0 (n = 652) oder 1 (n = 924) aufgewiesen, nur bei 627 Patienten hatte er 2 oder 3 betragen. Innerhalb der aaIPI-Gruppen unterschied sich die Verteilung des ZNS-IPI, der das zerebrale Rezidivrisiko angibt, nicht signifikant zwischen den mit einfachem R-CHOP und den mit intensiveren Regimes behandelten Patienten. Auch progressions­freies und Gesamtüberleben waren vergleichbar.

ZNS-Rezidive wurden in der Gruppe mit aaIPI 0 während der 3-jährigen Beobachtungsdauer überhaupt nicht registriert, und auch bei einem aaIPI von 1 lag die Rate unter der R-CHOP-Therapie bei lediglich 1 %, unter R-ACVBP bei 0 %. Anders bei den Patienten mit aaIPI von 2 oder 3 und einem intermediären oder hohen ZNS-IPI-Score: Hier war ein deutlicher Unterschied beim kumulativen 3-Jahres-Risiko für ZNS-Rezidive zwischen R-ACVBP (1,6 %) und R-(Mega)CHO(E)P (4,0 %) bemerkbar.

Diese Analyse, so Thieblemont, zeigt zum einen, dass Patienten mit DLBCL und niedrigem aaIPI-Risiko sicherlich keiner ZNS-Prophylaxe bedürfen. Bei einem aaIPI von 2 oder 3 und einem intermediären oder hohen ZNS-Risiko hingegen scheint die Primärtherapie von Bedeutung zu sein: Nach den vorliegenden retrospektiv erhobenen Ergebnissen bietet R-ACVBP offenbar eine bessere Prophylaxe gegen Rezidive im Gehirn als R-(Mega)CHO(E)P. © jfg/aerzteblatt.de

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