NewsMedizinMultisystemisches Entzündungssyndrom (MIS-C): International unterschiedliche Erfahrungen mit IVIG und Steroiden
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Medizin

Multisystemisches Entzündungssyndrom (MIS-C): International unterschiedliche Erfahrungen mit IVIG und Steroiden

Montag, 2. August 2021

/Nattanon, stock.adobe.com

Boston, Paris und London – Pädiater in den USA und in Frankreich haben gute Erfahrungen mit dem kombinierten Einsatz von Glukokortikoiden und intravenösen Immunglobulinen (IVIG) bei Kindern gemacht, die nach einer zumeist unbemerkten Infektion mit SARS-CoV-2 an einem Multisystemischen Entzündungssyndrom (MIS-C) erkrankt sind.

Ihre im New England Journal of Medicine (NEJM 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2102605) und im Amerika­ni­schen Ärzteblatt (JAMA, 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.0694) vorgestellten Ergebnisse kontrastieren mit den Resultaten einer internationalen Studie (NEJM, 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2102968), die keine eindeutigen Vorteile ermitteln konnte.

Kinder und manchmal auch Erwachsene können 2 bis 6 Wochen nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 ein multisystemisches Entzündungssyndrom (MIS) entwickeln, das schlagartig mit einem hohen Fieber und unspezifischen Symptomen wie Bauchschmerzen, Erbrechen, Kopfschmerzen und Müdigkeit einsetzt und von einer Bindehautrötung und Hautausschlägen begleitet wird.

Ähnlich wie beim Kawasaki-Syndrom kann es innerhalb weniger Tage zu schweren kardiovaskulären Komplikationen mit einer Pumpschwäche des Herzmuskels kommen, der den Einsatz von positiv inotro­pen Medikamenten erforderlich macht. Die Erkrankung wird auf eine postinfektiöse Vaskulitis zurück­geführt, die auch das Auftreten von Aneurysmen in den Koronararterien erklärt, die über die akute Erkran­kung hinaus die Prognose der Patienten verschlechtern können (sofern sie sich nicht zurückbilden, was bei den jungen Patienten durchaus möglich ist).

Die Patienten werden häufiger mit Steroiden und intravenösen Immunglobulinen (IVIG) behandelt. Beide Therapien werden auch beim Kawasaki-Syndrom eingesetzt, wo die Wirksamkeit durch Studien belegt ist. Beim MIS-C ist dies nicht der Fall, da die Erkrankung im letzten Jahr erstmals aufgetreten und relativ selten ist.

Außerdem dürfte wegen des schweren Verlaufs die Bereitschaft, die kleinen Patienten in einer randomi­sierten Studie eventuell unbehandelt zu lassen, gering sein. In dieser Situation beruht die Evidenz einzig auf den Erfahrungen aus Kohortenstudien, die anfällig für Verzerrungen sind, auch wenn sogenannte Propensityanalysen diese Gefahr gering halten sollen.

Im Februar haben französische Pädiater die Erfahrungen bei 111 Patienten vorgestellt, die die Diagnose­kriterien der WHO erfüllten. Von 72 Kindern, die nur mit IVIG behandelt wurden, sprachen 37 (51 %) nicht auf die Behandlung an. Unter den 34 Kindern, die zusätzlich zur Gabe von IVIG mit Methylprednisolon behandelt wurden, gab es nur 3 Therapieversager (9 %).

Als Versagen wurde ein fehlender Rückgang des Fiebers innerhalb von 2 Tagen oder ein erneuter Anstieg der Temperatur in den ersten 7 Tagen gewertet. Das Team um François Angoulvant vom Hôpital Necker-Enfants malades in Paris ermittelt eine Odds Ratio von 0,25 (95-%-Konfidenzintervall 0,09 bis 0,70) für ein Therapieversagen, wenn die Patienten neben IVIG auch mit Methylprednisolon behandelt wurden. Diese Kinder entwickelten seltener eine kardiale Pumpstörung, die mit positiv inotropen Medikamenten behandelt werden musste. Die französischen Pädiater sprechen sich deshalb für den frühzeitigen Einsatz der beiden Mittel aus.

Auch die US-Mediziner, deren Erfahrungen ein Team um Adrienne Randolph vom Boston Children’s Hospital in der „Overcoming COVID-19“-Studie zusammengefasst hat, setzten zumeist auf eine kombi­nierte Therapie: Von 518 Kindern erhielten 241 (47 %) IVIG und Glukokortikoide, 107 Kinder (21 %) zusätzlich noch ein Biologikum wie Anakinra, Infliximab und Tocilizumab. Insgesamt 89 Kinder (17 %) wurden nur mit einem IVIG behandelt. Die übrigen 81 Kinder (16 %) erhielten andere Behandlungen, etwa nur Steroide (40 Patienten), nur ein Biologikum (7 Patienten), IVIG plus Biologikum (24 Patienten) oder Glukokortikoide plus Biologikum (10 Patienten).

In einer Propensityanalyse, die jeweils 103 Kinder mit gleichen Eigenschaften gegenüberstellte, kam es unter einer kombinierten Behandlung mit IVIG plus Glukokortikoiden bei 17 % zu einer kardiovaskulären Dysfunktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 55 % oder Einsatz von positiv inotropen Medika­menten), dem primären Endpunkt der Studie. Unter der alleinigen Gabe von IVIG trat das Ereignis bei 31 % der Patienten auf. Randolph ermittelt eine Risk Ratio von 0,56 (0,34 bis 0,94).

Von den Kindern, die mit IVIG plus Steroiden behandelt wurden, benötigten 34 % weitere Behandlun­gen, etwa eine 2. Dosis IVIG oder ein Biologikum. Bei den Kindern, die nur mit IVIG behandelt wurden, betrug der Anteil 70 % (Risk Ratio 0,49; 0,36 bis 0,65).

Für Randolph steht deshalb fest, das die beste Behandlung in einer frühzeitigen Gabe von IVIG und Steroiden besteht, um die Immunreaktion (durch IVIG) zu stoppen und die Entzündungsreaktion zu bremsen (Steroide) wie beim Kawasaki-Syndrom.

Die Erfahrungen der „Best Available Treatment Study“ (BATS) fallen nicht so eindeutig aus. Ein Team um Michael Levin vom Imperial College London hatte die Initiative im April/Mai 2020 begonnen, als in London die ersten Fälle beschrieben wurden.

Das von der EU im Rahmen von „Horizont 2020“ geförderte Projekt hat die Daten von 614 Kindern aus 32 Ländern (deutsche Beteiligung: Oldenburg, Münster und München) zusammengetragen: Insgesamt 246 Patienten wurden zunächst nur mit IVIG behandelt, 99 nur mit Glukokortikoiden. Eine kombinierte Behand­lung erfolgte bei 208 Kindern (22 weitere Kinder erhielten andere Behandlungskombinationen, einschließlich Biologika und 39 Patienten immunmodulatorische Medikamente).

Alle 3 Behandlungen (IVIG, IVIG plus Kortikosteroide und Kortikosteroide allein) führten zu einem schnellen Abklingen der Entzündung (C-reaktives Protein) und der myokardialen Schädigung (Troponin). Ein Vorteil einer Strategie war jedoch nicht eindeutig erkennbar.

Der primäre klinische Endpunkt (Einsatz von positiv inotropen Medikamenten, Beatmung oder Tod des Kindes) trat in der kombinierten Therapie mit IVIG plus Glukokortikoiden zu 23 % seltener auf als unter einer alleinigen IVIG-Behandlung. Die von Levin ermittelte adjustierte Odds Ratio von 0,77 verfehlte bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,33 bis 1,82 jedoch das Signifikanzniveau.

Das gleiche gilt auch für den Vergleich einer alleinigen Steroidbehandlung mit der alleinigen Gabe von IVIG. Die adjustierte Odds Ratio von 0,54 (0,22 bis 1,33) deutet hier sogar auf einen tendenziellen Vorteil einer alleinigen Steroidbehandlung hin. Da Steroide deutlich günstiger sind als IVIG, die aufwendig aus Blutspenden hergestellt werden müssen, sprächen die Ergebnisse eher für einen Verzicht von IVIG, meint Mitautorin Elizabeth Whittaker. © rme/aerzteblatt.de

Liebe Leserinnen und Leser,

diesen Artikel können Sie mit dem kostenfreien „Mein-DÄ-Zugang“ lesen.

Sind Sie schon registriert, geben Sie einfach Ihre Zugangsdaten ein.

Oder registrieren Sie sich kostenfrei, um exklusiv diesen Beitrag aufzurufen.

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort


Mit der Registrierung in „Mein-DÄ“ profitieren Sie von folgenden Vorteilen:

Newsletter
Kostenfreie Newsletter mit täglichen Nachrichten aus Medizin und Politik oder aus bestimmten Fachgebieten
cme
Nehmen Sie an der zertifizierten Fortbildung teil
Merkfunktion
Erstellen Sie Merklisten mit Nachrichten, Artikeln und Videos
Kommentarfunktion und Foren
Kommentieren Sie Nachrichten, Artikel und Videos, nehmen Sie an Diskussionen in den Foren teil
Job-Mail
Erhalten Sie zu Ihrer Ärztestellen-Suche passende Jobs per E-Mail.

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.
LNS
VG WortLNS LNS

Fachgebiet

Stellenangebote

    Weitere...

    Aktuelle Kommentare

    Archiv

    NEWSLETTER