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Medizin

Pemphigus vulgaris: Rituximab ist Mycophenolatmofetil in Vergleichsstudie überlegen

Dienstag, 31. August 2021

Pemphigus vulgaris an Mundschleimhaut./picturealliance, Neufried/OKAPIA

Philadelphia – Eine Behandlung mit dem CD20-Antikörper Rituximab hat in einer internationalen rando­misierten Studie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2028564) in der Behandlung der Autoimmunerkrankung Pemphigus vulgaris eine bessere Wirkung erzielt als das Immunsuppres­sivum Mycophenolatmofetil, das häufig als steroidsparendes Medikament eingesetzt wird.

Beim Pemphigus vulgaris kommt es zur Bildung von Blasen in Haut und/oder Schleimhäuten, weil das Immunsystem Antikörper gegen desmosomale Proteine bildet, wodurch sich Epidermis oder Mukosa von dem darunter liegenden Bindegewebe lösen, was zu einer ausgedehnten Blasenbildung führt. Die Be­hand­­lung erfolgt zunächst mit Glukokortikoiden, mit denen sich wie bei den meisten anderen Autoim­mun­erkrankungen ein Krankheitsschub stoppen lässt (der beim Pemphigus vulgaris tödlich sein kann).

Für die Langzeittherapie sind Steroide wegen der bekannten Nebenwirkungen nicht geeignet. Viele Ärzte behandeln die Patienten deshalb zusätzlich mit Mycophenolatmofetil, um die Steroiddosis so niedrig wie möglich zu halten.

Seit einigen Jahren ist als Alternative eine Behandlung mit Rituximab zugelassen. Das Biologikum, das auch bei anderen Autoimmunerkrankungen mit Erfolg eingesetzt wird, beseitigt vorübergehend die B-Zellen, die die Autoantikörper bilden.

In der Zulassungsstudie Ritux 3 hat Rituximab in Kombination mit einer kurzeitigen Prednisonbehand­lung deutlich häufiger eine komplette Remission erzielt als eine Monotherapie mit Prednison (89 % versus 34 %). Trotz der guten Ergebnisse (Lancet, 2017; DOI: 10.1016/S0140-6763(17)30070-3) sind viele Therapeuten zurückhaltend.

Aus Sorge vor schweren Nebenwirkungen – Rituximab erhöht durch die Beseitigung der B-Zellen das Risiko von schweren Infektionen – halten viele Therapeuten an der konventionellen Behandlung fest, die aus einer Kombination von Steroiden mit Mycophenolatmofetil besteht.

Der Hersteller hat deshalb in einer internationalen Studie (mit deutscher Beteiligung) beide Behand­lungen miteinander verglichen. An der PEMPHIX-Studie nahmen 135 Patienten im mittleren Alter von 48,0 Jahren teil, die im Durchschnitt seit 5,0 Jahren unter einem Pemphigus vulgaris litten mit einer medianen Krankheitsaktivität bei Therapiebeginn von 20,3 Punkten im PDAI-Score. Der „Pemphigus Disease Area Index“ (PDAI) bewertet den Zustand von 0 bis 250, wobei höhere Werte einen schwereren Verlauf anzeigen.

In der kontrollierten Studie wurden die Patienten entweder mit 1.000 mg Rituximab i.v. an den Tagen 1, 15, 168 und 182 (plus 2 Mal täglich orales Placebo) oder 2 Mal täglich oral mit Mycophenolatmofetil (Tagesdosis 2 g) behandelt plus Placeboinfusionen an den angegebenen Tagen.

In beiden Gruppen wurden die Patienten zusätzlich oral mit Prednison behandelt, das spätestens bis zur Woche 24 abgesetzt werden sollte. Primärer Endpunkt war eine komplette Remission mit der Abheilung aller Läsionen ohne den Einsatz von Glukokortikoiden über einen Zeitraum von mindestens 16 Wochen.

Dieses Ziel wurde bis zur Woche 52 in der Rituximabgruppe bei 25 von 62 Patienten (40 %) erreicht gegenüber nur 6 von 63 Patienten (10 %) in der Mycophenolatmofetilgruppe. Die Differenz von 31 %-punkten war nach den Berechnungen von Victoria Werth von Penn Medicine in Philadelphia und Mitar­bei­tern mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 15 bis 45 %-punkten signifikant.

Die mittlere kumulative Glukokortikoiddosis während des 52-wöchigen Behandlungszeitraums betrug in der Rituximabgruppe 3.545 mg gegenüber 5.140 mg in der Mycophenolatmofetilgruppe. Auch hier war der Unterschied von 1.595 mg (353 bis 2.838 mg) signifikant. In einem Fragebogen zur Lebensqualität („Dermatology Life Quality Index“ waren die Ergebnisse ebenfalls günstiger. In der Rituximabgruppe kam es zu einer Verbesserung um 8,87 Punkte gegenüber einer Verbesserung um 6,00 Punkte in der Mycophe­no­latmofetilgruppe (Differenz 2,87 Punkte; 1,17 bis 4,58 Punkte).

Der einzige Nachteil war eine höhere Zahl von schweren Nebenwirkungen, zu denen es in der Rituxi­mab­gruppe bei 15 Patienten (22 %) kam. Darunter waren 6 Infektionen (Pneumonie und Infek­tionen der oberen Atemwege; Cellulitis und akute Pyelonephritis; Pyelonephritis; virale Lungenentzün­dung; infek­tiöse Bursitis und Hautinfektion).

In der Mycophenolatmofetilgruppe kam es bei 10 Patienten (15 %) zu schweren Nebenwirkungen. Darun­ter waren 4 Infektionen (Pneumonie und Influenza, Cellulitis und Sepsis, Herpes Zoster und Pyelonephri­tis). Die Infektionen ließen sich laut Werth bei allen Patienten gut behandeln. Kein Patient habe deshalb die Behandlung abgebrochen.

Die Studie bestätigt damit, dass Rituximab im direkten Vergleich die wirksamere Behandlung eines mittelschweren Pemphigus vulgaris ist. Zu den Einschränkungen der Studie gehört die geringe Teilneh­mer­zahl und die angesichts einer lebenslangen Behandlung kurze Nachbeobachtungszeit von 52 Wochen.

© rme/aerzteblatt.de

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