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Medizin

WHO empfiehlt IL-6-Antagonisten bei COVID-19

Mittwoch, 7. Juli 2021

/Soni's, stock.adobe.com

London – Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt nach Kortikosteroiden jetzt auch den Ein­satz von Interleukin-6 (IL-6)-Antagonisten zur Behandlung von Patienten mit COVID-19. Grundlage sind die Ergebnisse einer Meta-Analyse, die im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2021: DOI: 10.1001/jama.2021.11330) veröffentlicht wurden.

Interleukin-6-Antagonisten wurden zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen entwickelt. Ihr Ziel ist die Blockade des Zytokins IL-6, das bei der Entzündungsreaktion, die zur Zerstörung der Gelenke führt, von zentraler Bedeutung ist. IL-6 gehört auch zu den Zytokinen, die bei COVID-19 aktiv sind. Dies hat frühzeitig zu klinischen Studien geführt, in denen mit den IL-6-Antagonisten Tocilizumab und Sarilumab jedoch unterschiedliche Erfahrungen gemacht wurden.

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Die REACT-Arbeitsgruppe („Rapid Evidence Appraisal for COVID Therapies“) der WHO um Manu Shankar-Hari vom King’s College London hat deshalb die Ergebnisse aus 27 randomisierten klinischen Studien mit 10.930 COVID-19-Patienten ausgewertet. In 19 Studien war Tocilizumab, in 9 Studien Sarilumab und 1 Studie Siltuximab eingesetzt worden. Tocilizumab und Sarilumab binden am Rezeptor, Siltuximab neutralisiert das Zytokin IL-6.

Primärer Endpunkt war die Sterblichkeit an COVID-19. Bis zum 28. Tag nach Behandlungsbeginn waren 1.407 von 6.449 Patienten (21,8 %), die mit einem IL-6-Antagonisten behandelt wurden, gestorben gegen­über 1.158 von 4.481 Patienten (25,8 %), die auf die übliche Behandlung oder Placebo randomi­siert worden waren. Die REACT-Arbeitsgruppe ermittelt eine Odds Ratio von 0,86, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,79 bis 0,95 signifikant war. Der Einsatz eines IL-6-Antagonisten senkt demnach das Sterberisiko um 14 % (laut der Pressemitteilung der WHO um 13 %).

Wichtig ist, dass der Vorteil nur bei einer gleichzeitigen Gabe von Glukokortikoiden bestand (die mittler­weile Standard sind in der Behandlung von Patienten mit schweren Verläufen von COVID-19). Bei diesen Patienten wurde das Sterberisiko durch die IL-6-Antagonisten um 22 % gesenkt (Odds Ratio 0,78; 0,69-0,88). Für Tocilizumab war die Odds Ratio mit 0,77 (0,68-0,87) etwas günstiger als für Sarilumab, dessen Odds Ratio von 0,92 (0,61-1,38) nicht signifikant war.

Dies könnte allerdings an der geringen Anzahl der behandelten Patienten gelegen haben oder an der Tatsache, dass in den Studien mit Sarilumab seltener Steroide eingesetzt worden waren. Die einzige kleinere Studie zu Siltuximab erzielte übrigens ein negatives Ergebnis: Das Sterberisiko war signifikant höher als in der Vergleichsgruppe

Zu den sekundären Endpunkten gehörte eine Verschlechterung der Erkrankung bei Patienten, die zu Beginn der Behandlung noch nicht mechanisch beatmet werden mussten. Hier kam es in der Placebo­gruppe bei 1.220 von 3.609 Patienten (33,8 %) zur Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung, einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) oder zum Tod.

Bei den Patienten, die mit einem IL-6-Antagonisten behandelt wurden, war dies nur bei 1.236 von 4.650 Patienten (26,6 %) der Fall. Dies ergab eine Odds Ratio von 0,77 (0,70 bis 0,85). Auch hier war der Vorteil auf Patienten beschränkt, die mit Kortikoiden behandelt wurden (Odds Ratio 0,71; 0,63 bis 0,80). Für Patienten, die nicht mit Kortikoiden behandelt wurden, betrug die Odds Ratio nicht signifikante 0,96 (0,79 bis 1,17).

Für den Editorialisten Michael Matthay von der Universität von Kalifornien in San Francisco bedeuten diese Ergebnisse, dass IL-6-Antagonisten nur bei Patienten eingesetzt werden sollten, die auch Kortiko­ide erhalten. Die Behandlung sollte nach Möglichkeit beginnen, bevor die Patienten mechanisch beat­met werden müssen.

Aufgrund der hohen Kosten von IL-6-Antagonisten (die zu den monoklonalen Antikörpern gehören) könnten für Matthay die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib eine Alternative sein. Sie hätten sich in klinischen Studien ebenfalls als wirksam erwiesen und seien nicht nur kostengünstiger, sondern auch einfacher in der Anwendung, weil oral verfügbar (während die IL-6-Antagonisten intravenös gegeben werden müssten). Es gebe allerdings noch keine direkten Vergleichsstudien zwischen IL-6-Antagonisten und JAK-Inhibitoren.

Auch die Ärzte ohne Grenzen stören sich an den hohen Kosten für den IL-6-Antagonisten Tocilizumab. Obwohl RoActemra bereits 2009 eingeführt wurde, habe der Hersteller den Preis in den meisten Län­dern sehr hochgehalten, heißt es in einer Pressemitteilung. Die Preise für eine Dosis von 600 mg würden von 410 US-Dollar in Australien über 646 US-Dollar in Indien bis hin zu 3.625 US-Dollar in den USA reichen. Die Kosten für die Herstellung von Tocilizumab seien deutlich niedriger.

Laut Ärzte ohne Grenzen liegen sie geschätzt bei 40 US-Dollar pro Dosis von 400 mg. Die Herstellungs­kosten monoklonaler Antikörper könnten bei der Herstellung großer Mengen oft auf unter 100 US-Dollar pro Gramm gesenkt werden, so die Ärzte ohne Grenzen. Die Organisation fordert den Hersteller auf, den Preis von Tocilizumab während der COVID-19-Pandemie deutlich zu senken.

Die günstigen Ergebnisse, die mit dem IL-6-Antagonisten Tocilizumab unter anderem in der RECOVERY-Studie erzielt wurden, haben bereits zu einer positiven Bewertung durch die Fachgesellschaften geführt. Die deutsche S3-Leitlinie rät seit Mai zum Einsatz von Tocilizumab vor allem bei sauerstoffpflichtigen Patienten. Bei Patienten mit bereits eingeleiteter invasiver Beatmung wird von Tocilizumab abgera­ten. © rme/aerzteblatt.de

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