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Medizin

Vorhofflimmern: Frühe Rhythmuskontrolle auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz vorteilhaft

Donnerstag, 9. September 2021

/freshidea, stock.adobe.com

Hamburg – Eine frühzeitige rhythmuserhaltende Therapie, die mit Medikamenten oder mit Katheter­ablation möglich ist, kann Patienten häufig vor den kardiovaskulären Komplikationen eines Vorhof­flimmerns schützen.

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Eine Subgruppenanalyse der „EAST–AFNET 4“-Studie, die jetzt auf einem Kongress der US-Heart Rhythm Society vorgestellt und in Circulation (2021; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323) publiziert wurde, zeigt, dass die Behandlung auch bei Patienten vorteilhaft ist, die bereits unter einer chronischen Herzinsuffizienz leiden.

Patienten mit Vorhofflimmern haben nicht nur ein erhöhtes Risiko von Schlaganfällen, weil sich im Vorhof Thromben bilden können, die über die Schlagadern ins Gehirn driften, wo sie lebenswichtige Blutgefäße verlegen. Der Verlust des normalen Herzrhythmus stört vor allem bei älteren Patienten häufig auch die Herzfunktion. Dies erklärt, warum die Patienten trotz einer Antikoagulation, die einen ischä­mischen Schlaganfall verhindern soll, ein erhöhtes Sterberisiko haben.

Die „EAST-AFNET 4“-Studie („Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial“) hatte gezeigt, dass eine frühzeitige Rhythmuskontrolle – sie wurde in der Studie im 1. Jahr nach der Diagnose begonnen – die Prognose der Patienten verbessert.

Die Studie hatte 2.789 Patienten auf eine frühzeitige rhythmuserhaltende Therapie oder auf eine übliche Behandlung randomisiert, in der das Vorhofflimmern nur dann korrigiert wurde, wenn es zu einem deut­lichen Anstieg der Herzfrequenz gekommen war (sogenannte Frequenzkontrolle).

Die frühzeitig angestrebte Rhythmuskontrolle hatte nach den im letzten Jahr im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2019422) veröffentlichten Ergebnissen das Risiko von schweren kardiovaskulären Komplikationen signifikant um 21 % gesenkt.

Die Publikation ließ offen, ob die Vorteile auch für Patienten gelten, die bereits unter einer Herzinsuffi­zienz leiden. Angesichts des hohen Alters vieler Patienten ist das gemeinsame Auftreten von Vorhof­flimmern und Herzschwäche häufig. In der „EAST-AFNET 4“-Studie hatten 798 von 2.789 Patienten vor Behandlungsbeginn eine Herzinsuffizienz.

Bei der Mehrheit, 442 Patienten, war dies eine Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Pumpfunktion. Bei 211 Patienten war die Pumpleistung (linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LVEF) auf 40 % bis 49 % und bei 132 Patienten auf unter 40 % abgefallen. Ein Team um Paulus Kirchhof vom Herzzentrum am Universitätsklinikum Hamburg–Eppendorf hat die Daten dieser Patienten jetzt in einer Subgruppen­analyse ausgewertet.

Ergebnis: Der primäre Endpunkt der Studie – ein Composite aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, Schlag­anfall oder Krankenhausaufenthalt wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz – trat in der Gruppe mit früher Rhythmuskontrolle bei 94 von 396 Patienten auf (5,7 pro 100 Patientenjahre). In der Gruppe mit üblicher Behandlung waren es 130 von 402 Patienten (7,9 pro 100 Patientenjahre). Dies ergab eine Hazard Ratio von 0,74, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,56 bis 0,97 signifikant war. Die frühe Rhythmuskontrolle hatte demnach den primären Endpunkt um 26 % und damit sogar etwas stärker als in der Gesamtgruppe gesenkt.

Auch im primären Sicherheitsendpunkt war kein Nachteil erkennbar. Der Composite aus Tod, Schlaganfall oder Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie trat in der Gruppe mit früher Rhythmus­kontrolle bei 71 von 396 Patienten (17,9 %) auf und damit tendenziell seltener als in der Gruppe mit üblicher Be­hand­lung. Dort kam es bei 87 von 402 Patienten (21,6 %) zu einem Ereignis. Die Hazard Ratio von 0,85 macht es bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,62 bis 1,17 unwahrscheinlich, dass ein relevantes Sicherheitsproblem übersehen wurde.

In beiden Gruppen verbesserte sich die linksventrikuläre Funktion leicht mit einem Anstieg der LVEF um 5,3 % in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle gegenüber einem Anstieg um 4,9% in der Gruppe mit übli­cher Behandlung.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass auch Patienten mit einer Herzinsuffizienz von einer frühen rhythmus­erhaltenden Behandlung profitieren. Eine Behandlung mit Antiarrhythmika oder alternativ eine Katheterablation sollte nach Ansicht von Kirchhof deshalb allen Patienten mit Vorhofflimmern ange­boten werden, die Symptome einer Herzschwäche oder eine eingeschränkte linksventrikuläre Funk­tion haben. © rme/aerzteblatt.de

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