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Medizin

Spondylolisthesis: Zusätzliche Wirbelfusion bleibt in Studie ohne Vorteile

Montag, 13. September 2021

/DedMityay, stock.adobe.com

Bergen/Norwegen – Eine zusätzliche instrumentale Wirbelfusion hat in einer randomisierten Studie die Ergebnisse der operativen Dekompression bei Patienten mit degenerativer lumbaler Spondylolisthesis nicht verbessert.

Laut den im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2100990) publizierten Ergeb­nissen hatten sich die Patienten nach 2 Jahren in beiden Gruppen gleich gut erholt. Die Fusion hat die Rate der Reoperationen leicht gesenkt, ging jedoch mit häufigeren Komplikationen einher.

Eine degenerative Spondylolisthesis, bei der ein Wirbelkörper (samt der darüber liegenden Wirbelsäule) nach vorne abgleitet, ist im Alter häufig. Bei bis zu 40 % der Bevölkerung lässt sich die Störung im Alter von 60 Jahren auf einem seitlichen Röntgenbild erkennen.

Bei den meisten Menschen bleibt das Wirbel­gleiten ohne Folgen. Die Verschiebung der Wirbel kann jedoch den Wirbelkanal verengen und dadurch Symptome verursachen. Typisch sind eine Claudicatio spinalis, bei der es belastungsabhängig zu Schmerzen kommt, sowie einem Dauerschmerz im Versor­gungsgebiet einzelner Nerven (Radikulopathie).

Die Behandlung erfolgt zunächst konservativ mit Schmerzmedikamenten und einer Physiotherapie. Wenn diese nach 3 Monaten keine Besserung erzielen, fällt häufig die Entscheidung zur Operation. Der klas­sische chirurgische Eingriff in einer spinalen Dekompression, bei der Teile der hinteren knöchernen Begrenzung des Wirbelkanals entfernt werden, um die Einengung des Wirbelkanals dauerhaft zu behe­ben.

Früher wurde der gesamte Wirbelbogen mit dem Dornfortsatz entfernt (Laminektomie), was die Stabilität der Wirbelsäule vermindern kann. Inzwischen werden unter dem Mikroskop nur die Abschnitte entfernt, die den Wirbelkanal einengen. Die Bänder, die die Wirbel miteinander verbinden, bleiben nach Möglich­keit erhalten. Dennoch besteht die Sorge, dass die Stabilität der Wirbelsäule unter dem Eingriff leidet. Deshalb wird die Dekompression häufig mit einer Wirbelfusion kombiniert, bei der die Wirbelkörper durch Schrauben und Platten miteinander verbunden werden. Ob die Fusion die Ergebnisse verbessert, ist jedoch umstritten, zumal das Komplikationsrisiko steigt. Hinzu kommt, dass eine Wirbelfusion die Kosten der Operation deutlich steigert.

2 frühere randomisierte Studien waren zu unterschiedlichen Ergebnissen gekommen. Die „Swedish Spinal Stenosis Study“, die 247 Patienten mit Spinalstenose (ausgelöst durch Spondylolisthesis oder andere Ursachen) einschloss, konnte nach 2 Jahren keine Vorteile für eine zusätzliche Fusion gegenüber einer alleinigen Dekompression erkennen (NEJM, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1513721).

In einer kleineren US-Studie mit 66 Patienten mit Spondylolisthesis erzielte die kombinierte Operation etwas bessere Ergebnisse (NEJM, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1508788). In dieser Studie wurden nach der Wirbelfusion deutlich seltener Reoperationen notwendig als nach der alleinigen Dekompression (14 % versus 34 %).

An der norwegischen „NORDSTEN DS“-Studie, deren Ergebnisse jetzt veröffentlicht wurden, nahmen 267 Patienten im Alter von etwa 66 Jahren teil, bei denen eine einstufige Spondylolisthesis mit einem Wirbel­gleiten von mindestens 3 mm diagnostiziert worden war. Mehr als 80 % litten seit mehr als 1 Jahr unter einer Claudicatio spinalis, bei 75 % lag auch eine Radikulopathie vor.

Die Patienten wurden an 16 norwegischen Kliniken entweder auf eine alleinige Dekompression oder die Kombination aus einer Dekompression und einer Wirbelfusion randomisiert. Die Dekompression wurde unter dem Mikroskop durchgeführt, um die Bänder zu erhalten. Die Technik der Wirbelfusion blieb den Orthopäden, die alle in der Operation versiert waren, selbst überlassen.

Primärer Endpunkt der Studie war eine Verbessrung im „Oswestry Disability Index“ (ODI). Der Fragebogen bewertet die Beschwerden und funktionellen Einschränkungen mit 0 bis 100 Punkten. Vor der Operation lag der ODI in den beiden Gruppen bei 39,3 und 39,4 Punkten. 2 Jahre später hatte er sich nach der allei­nigen Dekompression um 20,6 Punkte verbessert gegenüber einer Verbesserung um 21,3 Punkten nach der kombinierten Operation mit Fusion. Die mittlere Differenz von 0,7 %-Punkten war nach den Berech­nungen von Ivar Austevoll von der Haukeland Universitätsklinik in Bergen/Norwegen und Mitarbeitern mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 2,8 bis 4,3 %-Punkten nicht signifikant.

In der Per-Protokoll-Analyse wiesen nach alleiniger Dekompression 80 von 106 Patienten (75,5 %) und nach zusätzlicher Wirbelfusion 83 von 110 Patienten (75,5 %) eine Reduktion des ODI-Scores um min­des­tens 30 % auf.

Die Fusionsoperation hatte bei 86 von 100 Patienten (86,0 %) eine dauerhafte Verbindung der Wirbel erreicht. Eine Reoperation war nur bei 9,1 % der Patienten erforderlich. Anders als in der US-Studie war jedoch auch nach der alleinigen Dekompression nur bei 12,5 % der Patienten eine erneute Operation durchgeführt worden.

Der Nachteil der Fusionsoperation bestand in einer häufigeren Verletzung der Dura (13,3 % versus 5,3 %) mit einer (nicht signifikant) häufigeren neurologischen Verschlechterung sowie in einem höheren Blut­verlust (429 ml versus 141 ml). Insgesamt 4 Patienten (3,1 %) benötigten während der Fusionsoperation eine Blutkonserve gegenüber keinem Patienten in der Gruppe mit alleiniger Dekompression. Die Opera­tion dauerte um 69 Minuten länger und die Patienten verbrachten 1,8 Tage länger in der Klinik. Die Unter­schiede in den Behandlungskosten haben Austevoll und Mitarbeiter nicht berechnet. © rme/aerzteblatt.de

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