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Medizin

Milrinon und Dobutamin in Studie bei kardiogenem Schock gleichwertig

Mittwoch, 15. September 2021

/Ivan Traimak, stock.adobe.com

Ottawa – Der Phosphodiesterasehemmer Milrinon, der in vielen Ländern dem Sympathomimetikum Dobutamin zur Behandlung des kardiogenen Schocks vorgezogen wird, hat in einer direkten Vergleichs­studie keine signifikant bessere Wirkung erzielt.

Die Ergebnisse der Studie wurden jetzt im New England Journal of Medicine (NEJM 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2026845) veröffentlicht.

Dobutamin und Milrinon werden beim kardiogenen Schock eingesetzt, um kurzfristig die Herzleistung zu steigern und die Blutzufuhr zu den lebenswichtigen Organen zu verbessern. Die beiden Wirkstoffe errei­chen dieses Ziel auf unterschiedliche Weise.

Das Katecholamin Dobutamin steigert die Kontraktilität des Herzens (positiv inotrope Wirkung) und verbessert die Herzleistung durch Erhöhung des Schlagvolumens. Hinzu kommt eine vasodilatatorische Wirkung, die die Nachlast senkt und die linke Herzkammer entlastet. Insgesamt ergibt dies eine bessere hämodynamische Situation.

Die Beschleunigung des Herzschlags (positiv chronotrope Wirkung) ist dagegen nicht unbedingt erwünscht, da sie den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels erhöht. Eine positiv dromotrope Wirkung könnte durch eine Störung des Reizleitungssystems das Risiko von Arrhythmien erhöhen.

Viele angelsächsische Kardiologen bevorzugen den Phosphodiesterase-3-Hemmer Milrinon, der neben einer positiv inotropen eine stärkere vasodilatatorische Wirkung haben soll als Dobutamin. Eine Sen­kung des Lungenarteriendrucks soll zudem die rechte Herzkammer entlasten. Allerdings steht Milrinon im Verdacht, schwere Herzrhythmusstörungen zu verursachen.

Die Initiatoren der DOREMI-Studie („Milrinone Versus Dobutamine in Critically Ill Patients“) gehörten zu den „Anhängern“ von Milrinon. Sie hofften, dass eine Teilnehmerzahl von 192 Patienten ausreichen würde, um eine Überlegenheit des Phosphodiesterasehemmers zu beweisen.

Alle Patienten erfüllten die von der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) vor 2 Jahren aufgestellten Kriterien eines kardiogenen Schocks in den Stadien B bis E, wobei sich etwa 80 % im Stadium C, dem „klassischen“ kardiogenen Schock befanden, bei dem der Blutdruck stark abgefallen ist und Zeichen einer Minderdurchblutung (etwa ein Anstieg des Laktatwerts) vorliegen.

Die Patienten wurden doppelblind auf eine Behandlung mit Milrinon oder Dobutamin randomisiert. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Krankenhaustod, reanimiertem Herzstillstand, Herztrans­plan­tation oder mechanischer Kreislaufunterstützung, nicht tödlichem Myokardinfarkt, transitorischer ischämischer Attacke beziehungsweise Schlaganfall oder der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie.

Wie das Team um Benjamin Hibbert vom Ottawa Heart Institute berichtet, trat eines dieser Ereignisse in der Milrinongruppe bei 47 Patienten (49 %) und in der Dobutamingruppe bei 52 Patienten (54 %) auf. Die Ergebnisse waren damit in der Milrinongruppe tendenziell besser.

Ein eindeutiger Vorteil war bei einem relativen Risiko von 0,90 und einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,69 bis 1,19 jedoch nicht nachweisbar: Milrinon könnte im primären Endpunkt zu 31 % besser, aber auch zu 19 % schlechter gewesen sein. Eine endgültige Einschätzung war aufgrund der zu geringen Teilnehmerzahl nicht möglich.

Auch in den einzelnen sekundären Endpunkten wurde kein eindeutiges Ergebnis erzielt. In der Milrinon­gruppe starben 37 % der Patienten in der Klinik gegenüber 43 % in der Dobutamingruppe: relatives Risiko 0,85 (0,60 bis 1,21). Ein reanimierter Herzstillstand trat bei 7 % versus 9 % der Patienten auf: Hazard Ratio 0,78 (0,29 bis 2,07).

Eine Herztransplantation oder mechanische Kreislaufunterstützung benötigten 12 % versus 15 % der Patienten: Hazard Ratio 0,78 (0,36 bis 1,71). Zu einer transitorischen ischämischen Attacke oder einem Schlaganfall kam es bei 1 % versus 2 % der Patienten: Hazard Ratio 0,50 (0,05 bis 5,50) und eine Nierenersatztherapie wurde bei 22 % versus 17 % der Patienten notwendig: Hazard Ratio 1,39 (0,73 bis 2,67). In den meisten Endpunkten war Milrinon tendenziell besser, aber der Vorteil war niemals statis­tisch signifikant.

Hibbert gesteht ein, dass sein Team ein besseres Ergebnis für Milrinon erwartet hatte. Insgesamt scheint die Studienlage zur Behandlung des kardiogenen Schocks mit positiv inotropen Medikamenten dürftig zu sein. Die DOREMI-Studie ist laut Hibbert erst die vierte randomisierte Studie zum kardiogenen Schock mit mehr als 100 Patienten und eine von nur zwei Studien, die Milrinon mit Dobutamin verglichen hat.

Die geringe Evidenz führt dazu, dass sich die Empfehlungen international unterscheiden. In Deutschland wird Dobutamin der Vorzug gegeben. Milrinon ist nur ein Reservemittel, das erst zum Einsatz kommt, wenn Dobutamin und eventuell auch Noradrenalin keine Wirkung erzielt haben und ein Versuch mit dem Kalzium-Sensitizer Levosimendan erfolglos geblieben ist. © rme/aerzteblatt.de

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