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Medizin

Empagliflozin zeigt auch bei Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ Wirkung

Mittwoch, 29. September 2021

/molekuul.be, stock.adobe.com

Berlin – Nachdem das Antidiabetikum Empagliflozin im letzten Jahr in einer Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) die Zahl der Hospitalisierungen beziehungs­weise kardiovaskulären Todesfälle gesenkt hat, kommt eine Parallelstudie im New England Journal of Medicine (NEJM 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2107038) jetzt für Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) zu ähnlichen Ergebnissen. Der zuvor bei der HFrEF beobachtete Vorteil auf die Nierenfunktion war jedoch nicht nachweisbar (NEJM; 2021; DOI: 10.1056/NEJMc2112411).

Empagliflozin gehört zu den SGLT2-Inhibitoren, die in den Nieren die Rückresorption von Glukose hemmen. Die Ausscheidung von Glukose hat eine gewisse diuretische Wirkung, die auch Patienten mit einer Herzinsuffizienz zugute kommen könnte.

Die günstigen Auswirkungen waren zuerst in den Endpunktstudien aufgefallen, die die US-Arzneimittel­behörde FDA den Herstellern von vielen Wirkstoffen auferlegt. Die Studien sollen ausschließen, dass es wie seinerzeit für Rosiglitazon vermutet zu einem Anstieg der kardiovaskulären Erkrankungen und Todesfälle kommt. In den Studien zu den SGLT2-Inhibitoren wurde dann überraschenderweise ein Rückgang der kardiovaskulären Ereignisse gefunden, insbesondere die Zahl der Hospitalisierungen infolge einer Herzinsuffizienz war gesunken.

Dies hat die Hersteller bewogen, die Wirksamkeit von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffi­zienz zu untersuchen, und zwar unabhängig davon, ob die Patienten einen erhöhten Blutzucker, sprich Typ-2-Diabetes haben oder nicht.

Mit Erfolg. Empagliflozin und Dapagliflozin sind mittlerweile für die Behandlung von Patienten mit einer Herzinsuffizienz zugelassen, allerdings nur in der Gruppe der Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).

Die für die Zulassungserweiterung von Empagliflozin maßgebliche Studie war die „EMPEROR-Reduced“-Studie, deren Ergebnisse vor 1 Jahr veröffentlicht wurden. An der Studie hatten 3.730 Patienten mit Herzinsuffizienz (zu 75 % vom Grad II der New York Heart Association) und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 40 % oder weniger teilgenommen.

Die Behandlung mit Empagliflozin hatte gegenüber Placebo zu einem Rückgang im primären Endpunkt aus einem kardiovaskulären Tod oder einer Hospitalisierung wegen einer Verschlechterung der Herzin­suffizienz um 25 % geführt, der vor allem auf einen Rückgang der Hospitalisierungen zurückzuführen war. Eine Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit konnte nicht sicher nachgewiesen werden.

Jetzt liegen die Ergebnisse der Parallel-Studie „EMPEROR-Preserved“ vor, an der 5.988 Patienten mit Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von mehr als 40 % teilgenommen hatten. Die meisten Patienten (81 %) hatten eine Herzinsuffizienz vom Grad II New York Heart Association II. Die Patienten wurden wie in der „EMPEROR-Reduced“-Studie auf eine Behandlung mit Empagliflozin in einer Dosis von 10 mg pro Tag oder Placebo randomisiert. Primärer Endpunkt war erneut ein Composite aus kardio­vaskulärem Tod oder einer Hospitalisierung wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Wie Prof. Stefan Anker von der Berliner Charité und Mitarbeiter jetzt mitteilen, trat eines der Ereignisse während einer medianen Behandlungszeit von 26,2 Monaten in der Empagliflozingruppe bei 415 von 2.997 Patienten (13,8 %) auf gegenüber 511 von 2.991 Patienten (17,1 %) in der Placebogruppe. Die Hazard Ratio von 0,79; war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,69 bis 0,90 signifikant. Das Ergebnis unterschied sich damit kaum von dem in der „EMPEROR-Reduced“-Studie, und eine Erweiterung der Zulassung dürfte bevorstehen.

Auch in den meisten anderen Aspekten waren die Ergebnisse ähnlich. So war der Vorteil von Empagliflozin vor allem auf einen Rückgang der Hospitalisierungen wegen einer Herzinsuffizienz zurückzuführen: 259 Patienten (8,6 %) in der Empagliflozingruppe standen hier 352 Patienten (11,8 %) in der Placebogruppe gegenüber (Hazard Ratio 0,71; 0,60 bis 0,83). In der Gesamtzahl der Hospitalisie­rungen (Hazard Ratio 0,93; 0,85 bis 1,01) und der Todesfälle aufgrund kardiovaskulärer Ursachen (Hazard Ratio 0,91; 0,76 bis 1,09) war der Vorteil nicht signifikant und in der Gesamtsterblichkeit (Hazard Ratio 1,00; 0,87 bis 1,15) war gar kein Vorteil erkennbar.

Dennoch fällt die Bewertung positiv aus. Prof. Stefan Anker weist darauf hin, dass es für die HFpEF außer dem Management von Begleiterkrankungen – wie Hypertonie und Diabetes – und Symptomen bisher keine Behandlung gebe, die die Prognose der Patienten verbessert.

Zwar seien in den letzten Jahren verschiedene vielversprechende Therapieansätze untersucht worden, aber für keinen der Wirkstoffe habe sich eine klinisch eindeutige und statistisch signifikante Verbesse­rung der Prognose gezeigt. Empagliflozin sei der erste Wirkstoff, für den eindeutig statistisch signi­fikante „und vor allem auch klinisch relevante“ Effekte nachgewiesen werden konnten.

Empagliflozin könnte demnächst für alle Patienten mit einer Herzinsuffizienz zugelassen werden, wobei nach den Ergebnissen einer Untergruppen-Analyse die Wirkung mit zunehmendem Erhalt der Ejektions­fraktion nachließ. Ab einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 60 % war kein signifikanter Vorteil im primären Endpunkt mehr erkennbar.

Ein Unterschied zwischen HFrEF und HFpEF könnte die Auswirkung auf die Nierenfunktion sein. Während in der „EMPEROR-Reduced“-Studie ein erfreulicher Rückgang der renalen Ereignisse (deutlicher Rückgang der geschätzten GFR bis hin zu Dialyse oder Nierentransplantation) um 50 % (Hazard Ratio 0,51; 0,33 bis 0,79) beobachtet. © rme/aerzteblatt.de

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