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Ärzteschaft

„Was fehlt, ist die Bewertung der Qualität der Leistungserbringung“

Dienstag, 14. September 2021

Frankfurt am Main – Mit Blick auf die Bundestagswahl und den Stellenwert, den Gesundheit durch die Pandemie bekommen hat, stellt sich die Frage: Was müsste eigentlich wirklich im Gesundheitswesen verändert werden?

Dazu hat das Deutsche Ärzteblatt (DÄ) 18 Expertinnen und Experten aus allen Bereichen der Gesundheitsversorgung und mit unterschiedlichen Schwerpunkten in in einer Interviewreihe befragt. Diesmal: Jürgen Graf, Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzende des Universitätsklinikums Frankfurt.

Im Gespräch erklärt er, welche Probleme die Politik nach der Bundestagswahl mit Blick auf die Pandemie als erstes angehen muss und wie sich der Strukturwandel im stationären Bereich entwickeln sollte.

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Fünf Fragen an Jürgen Graf, Universitätsklinikum Frankfurt

: Welches sind aus Ihrer Sicht die drei drängendsten Probleme im Gesundheitsbereich, die die nächste Bundesregierung als erstes angehen sollte?
Graf: Die drei drängendsten Probleme sind eng miteinander verbunden und stehen in steter Wechselwirkung untereinander. Das erste Problem ist die Realisierung der Bedarfsdeckung qualifizierter Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter insbesondere in der Pflege beziehungsweise in der Fachpflege und anderen Gesundheitsfachberufen.

Nicht zuletzt durch die regulative Festlegung der Personalstärke von Stationen im Pflegebereich hat sich der bereits präexistente Mangel, wie beispielsweise in der Kinderkrankenpflege, der Neonatologie oder der Intensivmedizin, auf andere Versorgungsbereiche ausgeweitet.

Das zweite Problem ist die angemessene IT-Struktur zur Daten­führung und zum Datenaustausch im Sinne der Patientinnen und Patienten. Redundante, unvollständige und nicht nachvollziehbare Dokumentationen kosten die Mitarbeitenden aller Berufsgruppen viel Zeit und die Patienten bisweilen das Leben. Eine sinnvolle Qualitätssicherung ist ohne entsprechende technische Unterstützung nicht flächendeckend und im Sinne der Patienten und Kostenträger möglich.

Das dritte Problem ist die durchgehende, an Kennzahlen orientierte Qualitätssicherung in der Leistungs­erbringung mit regulativer Zuordnung von komplexen Leistungen an Zentren mit der entsprechenden Interdisziplinarität und Infrastruktur. Die Konzentration von Leistungen sowie die inhaltlich richtige Patientenallokation – die nicht primär einer Erlösorientierung folgt – sind in vielen medizinischen Versorgungsbereichen eine Möglichkeit, die Versorgung effektiver und effizienter zu gestalten.

Dabei kann die Qualität der Leistungserbringung verbessert, die Anzahl benötigter Leistungserbringer reduziert und die Infrastruktur sinnvoller genutzt werden. Für diese Handlungsfelder bedarf es einer politischen Zielfestlegung von Strukturen, Verfahrensweisen und Qualitätsindikatoren.

DÄ: Universitätskliniken und Maximalversorger haben während der Coronapandemie einen Großteil der schwer erkrankten COVID-19-Patienten versorgt, zugleich jedoch am wenigsten Geld aus dem Rettungs­schirm erhalten. Wie problematisch ist dies für die betroffenen Krankenhäuser und welche Lehren sollte die Politik im stationären Bereich grundsätzlich aus der Coronapandemie ziehen?
Graf: Die Pandemie hat überdeutlich gezeigt, dass für die Übernahme einer Reihe von Struktur-, Organi­sations- und Versorgungsaufgaben im Komplex der Daseinsfürsorge nur die Universitätsmedizin vollum­fänglich verfügbar und leistungsfähig ist. Mit Abstrichen können auch andere sehr große Maximalver­sorger Teile dieser Leistungen sinnvoll übernehmen.

Die Refinanzierung der Universitätsmedizin berücksichtigt unglücklicherweise weder die besondere Fallkonstellation beziehungsweise die Erkrankungskomplexität noch den hohen Organisationsgrad, der aufgrund der Aufgaben in Forschung und Lehre sowie dem großen Anteil an ärztlicher und nichtärztlicher Weiterbildung besteht. In Deutschland wird hier die Durchschnittsbetrachtung aller Krankenhäuser gemäß InEK gewählt – ein gänzlich ineffektives Verfahren, die wirklich entstehenden Kosten zu ersetzen.

Überdies versorgt die Universitätsmedizin nicht nur die Fälle, die andere nicht versorgen können, sondern auch Patienten, die andere Standorte nicht versorgen wollen. Überzufällig häufig sind dies Diagnosekonstellationen mit negativer Erlösrechnung.

DÄ: Gesundheitspolitiker verschiedener Parteien haben angekündigt, nach der Wahl eine Reform des DRG-Systems auf den Weg bringen zu wollen. Wie müsste eine solche Reform aussehen, um Kranken­häuser finanziell angemessen auszustatten und den wirtschaftlichen Druck von ihnen zu nehmen?
Graf: Das DRG-System hat zu einer Transparenz geführt, die wir so in der Vergangenheit nicht hatten. Sehen Sie nur die Entwicklung der Krankenhausliegezeiten. Wirtschaftliche Betrachtungen im Gesund­heits­wesen sind sehr notwendig, da wir das System alle gemeinsam finanzieren und aushalten müssen.

Was fehlt, sind klare Ziele, Richtlinien und Steuerungen sowie die Bewertung der Qualität der Leistungs­erbringung. Hier besteht Nachholbedarf und das gegenwärtige Tempo der wenigen zielgerichteten Entwicklungen ist viel zu langsam.

Eine Reform des DRG-Systems geht für mich zwangsläufig mit einer Reform der Krankenhausstruktur einher. Bislang sind wir in einem marktähnlichen System, in dem einige Leistungen gewinnbringend abgebildet werden können. Diese Leistungen möchten alle erbringen. Die defizitären Leistungen möchte hingegen keiner erbringen. Eine Steuerung, wer welche Leistung aufgrund vorhandener Strukturen erbringen darf, findet kaum statt.

Ein besseres System würde Kliniken ermöglichen, die von ihnen zu erbringenden Leistungen kosten­deckend zu gewährleisten – bei guter Organisation und Qualität. Das wäre dann auch der richtige Anreiz.

DÄ: Wie sollte die Politik aus Ihrer Sicht den Strukturwandel im stationären Bereich begleiten beziehungsweise vorantreiben?
Graf: Es sind Entscheidungen zur Netzwerkbildung und Hierarchisierung der Leistungserbringung inklusive des Qualitätsmanagements zu fällen, Ziele der Versorgungssicherung und Versorgungsqualität sowie Strukturen vorzugeben und kreative Ideen der Umnutzung vorhandener, gegebenenfalls dann in anderer Funktion weiter zu betreibender Infrastrukturen zu entwickeln. Bei der Digitalisierung sind Standards festzulegen. Politik darf hier nicht nur eine begleitende Rolle suchen, sondern sie muss als Entscheider auftreten – und den Dissens aushalten.

DÄ: Wie lässt sich aus Ihrer Sicht der Personalmangel im pflegerischen und im ärztlichen Dienst beheben?
Graf: Hier müssen wir aus meiner Sicht eine Differenzierung vornehmen. Die Frage des Mangels der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich des Pflegepersonals und der Ärztinnen und Ärzte sind unterschiedlich zu betrachten.

Kliniken müssen in die Lage versetzt werden, für Pflegende attraktive Arbeits-, Aus- und Weiterbildungs­angebote sowie Weiterentwicklungspotenziale über die berufliche Biografie anzubieten. Hierzu zählt auch die Akademisierung. Das ist ein langer Weg in unserem Land, da die Reputation der Pflegeberufe schlecht geredet und geschrieben wurde. Die vorgenommene Normierung durch die Pflegepersonal­unter­grenzenverordnung ist hier aus meiner Sicht nur bedingt hilfreich.

Nach der Bundestagswahl: Was verändert werden müsste

Mit Blick auf die Wahl, das Interesse an und den Stellenwert von Gesundheit durch die Pandemie, stellt sich die Frage: Was müsste eigentlich wirklich im Gesundheitswesen verändert werden? Antworten von 18 Expertinnen und Experten. Zeitmangel in der Versorgung, mehr medizinische Fachkräfte, Sektorengrenzen überwinden sowie mehr Investitionen in Krankenhäuser und eine bessere Bezahlung in der

Eine Objektivierung der jeweiligen Komplexität und des Umfangs der Leistungserbringung und davon ausgehend– evidenzbasiert – die Anpassung der Qualifikation und des Personalbedarfs wäre hilfreicher und würde einem sinnvollen Anreiz für alle Beteiligten entsprechen. Hierfür benötigte Instrumente liegen vor. Strukturanpassungen der stationären Versorgung würden überdies zumindest in Ballungs­gebieten auch kurzfristig den pflegerischen Personalmangel lindern.

Im ärztlichen Bereich ist in vielen Disziplinen und Regionen der Mangel mutmaßlich ein relativer und kein absoluter. Dies ist neben dem Refinanzierungssystem unter anderem auch auf die vielen mit fraktionierten Stellenanteilen tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie die faktische Reduktion der Wochenar­beitszeit zurückzuführen.

Es ist schon heute im Kontext der Weiterbildung sehr schwierig, die notwendige Exposition zu den Inhalten und das Erlernen der Fertigkeiten abzubilden. In einigen Fachgebieten herrscht ein absoluter Mangel, regionsunabhängig. Für eine hinreichend trennscharfe Analyse müsste – vergleichbar der Krankenhausstruktur – eine Bedarfsbetrachtung den politisch festgelegten Zielen entlang erfolgen. © fos/aerzteblatt.de

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