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Medizin

Vorhofflimmern: Was nutzen Loop-Recorder und „Daumen-EKG“ in der Schlag­anfallprävention?

Montag, 18. Oktober 2021

/freshidea, stock.adobe.com

Kopenhagen und Stockholm – Ein sogenannter Loop-Recorder, der nach einer subkutanen Implantation die EKG-Tätigkeit des Herzens kontinuierlich aufzeichnet, hat in einer randomisierten Studie zwar die Zahl der Diagnosen eines Vorhofflimmerns verdreifacht.

Ein Rückgang der Schlaganfälle war unter der eingeleiteten Behandlung mit oralen Antikoagulation jedoch nicht nachweisbar, wie die auf der Jahrestagung der European Society of Cardiology vorgestellten und in Lancet (2021; DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01698-6) publizierten Ergebnisse zeigen. In einer weiteren Studie erzielte ein bevölkerungsweites Screening mit einem „Daumen-EKG“ einen marginalen, aber signifikanten Nutzen (Lancet, 2021; DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01637-8).

Vorhofflimmern ist mit weltweit mehr als 33 Millionen betroffenen Menschen die häufigste Herzrhyth­musstörung. Die fehlenden Kontraktionen des linken Vorhofs können zur Bildung eines Thrombus führen, der über Herzkammer und Halsschlagader ins Gehirn driften kann, wo er ein Blutgefäß verlegt und dadurch einen ischämischen Schlaganfall auslöst.

Etwa 20 % aller ischämischen Schlaganfälle lassen sich auf ein Vorhofflimmern zurückzuführen. Weitere 30 % sind kryptogene Schlaganfälle, von denen einige durch ein nicht erkanntes Vorhofflimmern ausgelöst werden könnten.

Die Diagnose des Vorhofflimmerns wird dadurch erschwert, dass es bei vielen Patienten nur zeitweise auftritt. Je kürzer die Episoden, desto geringer ist die Chance, dass es bei einer ärztlichen Kontroll­untersuchung entdeckt wird.

In den letzten Jahren wurden deshalb „Loop“-Recorder entwickelt, die nach der Implantation das EKG über mehrere Monate aufzeichnen. Moderne Geräte übermitteln die Ergebnisse an das Smartphone des Patienten, das es an ein Rechenzentrum weiterleitet. Der Arzt kann dann zeitnah informiert werden und eventuell eine Antikoagulation einleiten, die die Entwicklung eines Thrombus im Vorhof verhindern soll. Da alle verfügbaren Medikamente das Blutungsrisiko erhöhen, müssen Nutzen und Risiken der Strategie zunächst in randomisierten Studien untersucht werden.

In der LOOP-Studie wurden zu diesem Zweck an 4 Zentren in Dänemark 6.205 Senioren auf die Implan­tation eines Loop-Recorders oder auf eine Kontrollgruppe randomisiert. Die Teilnehmer waren zwischen 70 und 90 Jahre alt (Durchschnitt 74,7 Jahre) und hatten wenigstens 1 Risikofaktor auf ein Vorhof­flimmern. Bei 90,7 % war dies eine arterielle Hypertonie.

Die Ergebnisse des Loop-Recorders wurden nächtlich an das Studienzentrum übertragen. Bei einem Vorhofflimmern von mehr als 6 Minuten wurde den Teilnehmern zu einer oralen Antikoagulation gera­ten. In der Kontrollgruppe erfolgte dies nur, wenn bei einer ärztlichen Untersuchung ein Vorhofflimmern entdeckt wurde.

Die Loop-Recorder zeichneten die Herztätigkeit im Mittel über 39,3 Monate auf. Während einer Nachbe­ob­achtungszeit von 64,5 Monaten wurde in der Loop-Gruppe bei 477 der 1.501 Personen (31,8 %) ein Vorhofflimmern diagnostiziert gegenüber 550 von 4.503 Personen (12,2 %) in der Kontrollgruppe. Jesper Svendsen vom Rigshospitalet in Kopenhagen und Mitarbeiter ermitteln eine Hazard Ratio von 3,17, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,81 bis 3,59 signifikant war. Der Loop-Recorder hatte technisch seine Aufgabe erfüllt und die Zahl der Diagnosen mehr als verdreifacht. Der medizinische Nutzen blieb jedoch aus.

Die meisten Patienten mit Vorhofflimmern (445 in der der Loop-Gruppe und 591 in der Kontrollkohorte) begannen zwar die empfohlene orale Antikoagulation. Doch das Ziel, die Zahl der ischämischen Schlag­anfälle oder anderer arterieller Embolien zu senken, wurde nicht erreicht. Der primäre Endpunkt trat insgesamt bei 318 Teilnehmern auf. Darunter waren 315 Schlaganfälle und 3 systemische arterielle Embolien: Davon entfielen 67 Ereignisse (4,5 %) auf die Loop-Gruppe und 251 (5,6 %) auf die Kontroll­gruppe. Die Hazard Ratio von 0,80 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,61 bis 1,05 nicht signifikant und die 20 prozentige Reduktion von Schlaganfällen damit nicht sicher belegt.

Auch in den sekundären Endpunkten war kein signifikanter Vorteil erkennbar. Kardiovaskuläre Todesfälle traten in der Loop-Gruppe bei 43 Teilnehmern (2,9 %) auf gegenüber 157 (3,5 %) in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio 0,83; 0,59 bis 1,16). Die Gesamtzahl der Todesfälle war mit 168 (11,2 %) in der Loop-Gruppe gegenüber 507 (11,3 %) in der Kontrollgruppe nahezu identisch (Hazard Ratio 1,00; 0,84 bis 1,19).

Hinzu kommt, dass das Blutungsrisiko zwar gering, aber mit 4,3 % in der Loop-Gruppe gegenüber 3,5 % in der Kontrollgruppe tendenziell erhöht war (Hazard Ratio 1,26; 0,95 bis 1,69).

Warum das Screening und die Behandlung die Teilnehmer der Loop-Gruppe nicht besser vor einem Schlaganfall schützte, ist unklar. Die Editorialisten Ben Freedman und Nicole Lowreson von der University of Sydney vermuten, dass das Intervall von 6 Minuten für die Indikationsstellung einer oralen Antikoagulation möglicherweise zu kurz gewählt wurde. In diesem Zusammenhang dürften die Ergeb­nisse der STROKESTOP-Studie von Interesse sein, die im April auf einer Tagung der European Heart Rhythm Association (EHRA) vorgestellt und dieser Tage ebenfalls im Lancet publiziert wurden.

In 2 schwedischen Kreisen (Halland bei Göteborg und Stockholm) waren alle Einwohner im Alter von 75 und 76 Jahren zu einem EKG-Test eingeladen worden. Sofern sie noch nicht an Vorhofflimmern litten, wurden sie auf 2 Gruppen randomisiert.

Eine Gruppe erhielt ein kleines Hand-EKG-Gerät, das mittels Daumendruck ein 1-Kanal-EKG aufzeichnet (was die Diagnose eines Vorhofflimmerns ermöglicht). Die Teilnehmer wurden gebeten, das Gerät über 2 Wochen 2 mal täglich zu benutzen. Bei der Diagnose eines Vorhofflimmerns wurde eine orale Antikoa­gulation begonnen. Insgesamt 7.165 von 13.979 (51,3 %) der angesprochenen Personen nahmen das Angebot an. Die 2. Gruppe erhielt kein Gerät.

Wie Emma Svennberg von der Karolinska Universitätsklinik in Huddinge bei Stockholm berichtet, kam es in den folgenden 6,9 Jahren bei 4.456 der 13.979 Personen (31,9 %) zu einem ischämischen oder hämor­rhagischen Schlaganfall, einer systemischen Embolie, schweren Blutungen oder zum Tod. Dieser primäre Endpunkt trat in der Kontrollgruppe bei 4.616 von 13.996 (33,0 %) Personen auf. Die Hazard Ratio von 0,96 war mit einen 95-%-Konfidenzintervall 0,92 bis 1,00 signifikant.

Der absolute Unterschied war zwar gering. Die Analyse umfasste jedoch auch die Personen, die der Einla­dung nicht folgten, und nicht alle Personen mit einem Vorhofflimmern ließen sich behandeln. Trotz des geringen Unterschieds könnten nach den Berechnungen von Svennberg in Schweden jedes Jahr durch ein nationales Screening bei älteren Menschen mindestens 2.300 Schlaganfälle oder Todesfälle vermie­den werden.

Die Ergebnisse dürften die Anbieter von Smartwatches aufhorchen lassen, die ihre „Wearables“ mittler­weile mit einem EKG-Sensor ausgerüstet haben und hoffen, dass die Aussicht auf eine rechtzeitige Diagnose eines Vorhofflimmerns den Verkauf fördert. Noch ist unklar, ob dieses Versprechen eingehalten wird. Die STROKESTOP-Studie zeigt jedoch, dass ein Potenzial für einen Nutzen vorhanden sein könnte. © rme/aerzteblatt.de

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