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Politik

„Strukturelle Ungleichheiten müssen dringend abgebaut werden“

Mittwoch, 15. September 2021

Berlin – Mit Blick auf die Bundestagswahl und den Stellenwert, den Gesundheit durch die Pandemie bekommen hat, stellt sich die Frage: Was müsste eigentlich wirklich im Gesundheitswesen verändert werden?

Dazu hat das Deutsche Ärzteblatt (DÄ) 18 Expertinnen und Experten aus allen Bereichen der Gesundheitsversorgung und mit unterschiedlichen Schwerpunkten in in einer Interviewreihe befragt. Diesmal: Der Sozialethiker und Theologe Andreas Lob-Hüdepohl, Mitglied im Deutschen Ethikrat.

In seiner Beschäftigung mit den normativen Fragen des Umgangs mit Pandemien entwickelt der Deutsche Ethikrat derzeit längerfristige Perspektiven, die über die Coronakrise hinausweisen. Lob-Hüdepohl über die drängenden ethischen Fragen, die diesbezüglich in der kommenden Legislaturperiode diskutiert werden müssen und über eine Neuregelung der Suizidbeihilfe.

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5 Fragen an Andreas Lob-Hüdepohl, Mitglied im Deutschen Ethikrat

DÄ: Herr Professor Lob-Hüdepohl, welches sind aus Ihrer persönlichen Sicht die drei drängendsten Probleme im Gesundheitsbereich, die die nächste Bundesregierung als erstes angehen sollte?
Lob-Hüdepohl: Mit den Erfahrungen der Pandemie im Rücken setze ich folgende Prioritäten:
1. Umfassende Strukturreform der Pflege – und zwar in allen Bereichen, vom Krankenhaus über Einrichtungen der Langzeitpflege bis zur ambulanten Pflege; und zwar nicht nur die spürbare Verbesserung der Vergütung, sondern vor allem eine deutliche Entlastung der Arbeitsabläufe, damit wirklich gute Pflege besser möglich wird;

2. Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes: Ich denke hier nicht nur an einen quantitativen Ausbau, sondern vor allem an einem deutlichen Qualitätssprung in der Datenerhebung über Versorgungskapazitäten und der Gesundheitsberichterstattung. Es fehlen überall verlässlich und systematisch erhobene Daten. Im Vergleich zu den USA oder Großbritannien hinken wir in Deutschland weit hinterher;

3. Abbau der sozialen Ungleichheit: Von sozialer Ungleichheit sprechen wir etwa, wenn die realen Zugangsmöglichkeiten zu Einrichtungen und Leistungen zur Gesundheitsversorgung erheblich zwischen bestimmten Bevölkerungsgruppen differiert. Solche Ungleichheiten haben sich in der Pandemie verstärkt. Beispiel Impfkampagne: Zwar haben– abgesehen von den Kindern unter 12 Jahren – mittlerweile alle Bevölkerungsgruppen ein Impfangebot. Aber bestimmte Gruppen werden nur schwer erreicht. Solche strukturellen Ungleichheiten sind flächendeckend. Sie müssen dringend abgebaut werden.

DÄ: Während der Coronapandemie sind viele medizinethische Fragestellungen aufgekommen, vielfach haben sich gesellschaftliche Konflikte zugespitzt. Welche Lehren sollte die Politik aus der Coronapandemie ziehen?
Lob-Hüdepohl: Die Pandemie war und ist die Zeit permanenter Priorisierungsentscheidungen. Die ganz Großen werden immer wieder thematisiert: Gesundheitsschutz vor Freizeit- und Kulturgenuss usw.

Aber neben den massiven Schäden, die ein Lockdown für Bildung, Kultur, privates Sozialleben oder Wirtschaft hat, gerät gelegentlich aus den Augen, dass wir seit Beginn der Pandemie erhebliche Priorisierungen auch innerhalb des Gesundheitswesens haben – mit zum Teil dramatischen Auswir­kungen.

Wir alle haben die weitreichenden Beschränkungen unseres privaten und öffentlichen Lebens damit gerechtfertigt, dass ein Kollaps des Gesundheitswesens abgewendet werden muss. Dabei hatten wir – und da nehme ich den Deutschen Ethikrat keinesfalls aus – aber im Wesentlichen nur den Kollaps des intensivmedizinischen Versorgungssystems im Blick.

Dieser Kollaps konnte – Gott sei Dank – abgewendet werden. Dabei kollabierte aber an anderer Stelle das Gesundheitswesen – ein Kollaps nicht durch Überlastung, sondern durch Implosion. Denken wir nur an die Bereiche der stationären und ambulanten Pflege oder der medizinischen Rehabilitation.

Hygienekonzepte oder Kontaktverbote nach innen und außen haben etwa bei vielen Bewohner:innen der Langzeitpflege zur einer sozialen Isolation oder einer auch medizinischen Unterversorgung geführt, die deren Gesundheit erheblich geschadet hat. Und während medizinische Fachgesellschaften sich wichtige Gedanken über die medizinische Triageentscheidungen machten, wurde seit Beginn der Pandemie längst priorisiert: Alle Operationen etwa, die nicht absolut notwendig waren, sollten verschoben, also posterio­risiert werden, damit genügend Versorgungskapazitäten für schwere COVID-19-Verläufe freigehalten werden.

Das ist der klassische Fall einer Triage, den wir übrigens längst aus der Notfallmedizin kennen. Damit kein Missverständnis entsteht: Ich halte viele der getroffenen Maßnahmen für ethisch legitim, manche sogar für geboten. Worauf ich aber aufmerksam machen will, ist, dass bei solchen Priorisierungs­entscheidungen auch im Gesundheitswesen dessen ganze Breite in den Blick genommen und einbe­zogen wird. Das Gesundheitssystem besteht nicht nur aus stationärer Behandlung, sondern auch aus Prävention, Pflege, Reha und ambulanter Versorgung.

Nach der Bundestagswahl: Was verändert werden müsste

Mit Blick auf die Wahl, das Interesse an und den Stellenwert von Gesundheit durch die Pandemie, stellt sich die Frage: Was müsste eigentlich wirklich im Gesundheitswesen verändert werden? Antworten von 18 Expertinnen und Experten. Zeitmangel in der Versorgung, mehr medizinische Fachkräfte, Sektorengrenzen überwinden sowie mehr Investitionen in Krankenhäuser und eine bessere Bezahlung in der

DÄ: Welche Maßnahmen müsste die Politik in der kommenden Legislaturperiode ergreifen, um diese Konflikte zu lösen und wie kann sich der Deutsche Ethikrat dabei einbringen und unterstützend tätig werden?
Lob-Hüdepohl: Ich vermute, dass der Gesetzgeber um eine deutliche Ergänzung der gesetzlichen Grundlagen und Instrumente, die in solchen Pandemien greifen, nicht herumkommen wird. Auch mir als Nichtjuristen ist nicht verborgen geblieben, dass das Infektionsschutzgesetz dafür kaum eine ausreich­ende Plattform bietet. Es hatte und hat ja eigentlich viel kleinräumigere Infektionsgeschehen und epidemische Lagen im Blick. Der Korrespondent der Süddeutschen Zeitung, Wolfgang Janisch, kommentierte jüngst, dass die Pandemie „ein großer Feldversuch in politischer Kommunikation und normativer Steuerung“ sei. Dem stimme ich unbedingt zu.

Ob es als Lehre aus diesem Feldversuch eines eigenen Pandemiegesetzes bedarf, kann ich nicht abschließend beurteilen. In jedem Fall aber müssten darin auch Kriterien und Verfahren präzisiert werden, wie Priorisierungsentscheidungen mit solch ungeheuren Folgewirkungen innerhalb des Gesundheitswesens, aber auch auf alle Lebensbereiche legitimiert werden können.

Jedenfalls ist das eine Lehre, die der Ethikrat gerade zieht. Denn die Pandemie hat auch unsere ethischen Entscheidungskriterien einem Stresstest unterworfen. Dem wollen und werden wir uns stellen. Und dabei geht es nicht nur um abstrakte Kriterien und Prinzipien, die in solchen schwierigen Abwägungsprozessen etwa einer Pandemie zu berücksichtigen sind. Sondern es geht erst einmal darum, die spezifischen Herausforderungen zu fokussieren, denen wir uns stellen müssen.

Im Blick kommen da auch die verschiedensten Verletzlichkeiten und Widerstandsfähigkeiten von Personen, wie aber auch von Institutionen und unserer Gesellschaft insgesamt. Die Stichworte „Vulnerabilität“ und „Resilienz“ sind im medizinischen Kontext wohlvertraut. Wichtig ist nur, dass wir nicht nur die spezifischen Verletzlichkeiten und Widerstandspotentiale von einzelnen Personen im Blick haben, sondern auch die Störanfälligkeiten und Robustheiten von Institutionen.

Wie gelingt es, die Robustheit von Institutionen, also von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen oder ambulanten Versorgungseinrichtungen, so zu stärken, dass sie auch unter den außergewöhnlichen Belastungen einer Pandemie sowohl effektive Gefahrenabwehr betreiben als auch ihren klassischen Versorgungsauftrag möglichst vollumfänglich gewährleisten können? Solchen und ähnlichen Fragen müssen wir nachgehen. Und vielleicht überzeugen ja unsere manche unserer Überlegungen so, dass der Ethikrat seiner ureigensten Aufgabe nachkommen kann: die Politik in ethischen Fragen zu beraten.

DÄ: Nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Februar 2020 ist das 2015 vom Parlament beschlossene Verbot der geschäftsmäßigen Beihilfe zum Suizid – der Strafrechtsparagraf 217 – wieder aufgehoben. Halten Sie eine Neuregelung der Sterbehilfe in der nächsten Legislaturperiode für notwendig und auf welcher Basis sollte sie erfolgen?
Lob-Hüdepohl: Es käme darauf an, was in einem solchen Sterbehilfegesetz geregelt werden soll. Der Gesetzgeber muss ja nicht handeln. Dann bliebe geschäftsmäßige Beihilfe – nur sie traf das Verbot des für nichtig erklärten § 217 StGB – weiterhin erlaubt. Das passiert ja auch jetzt so. Das Verfassungsge­richt hat es dem Gesetzgeber anheimgestellt, im Rahmen eines legislativen Schutzkonzeptes die Freiverantwortlichkeit einer etwaigen Suizidentscheidung und eines Beihilfebegehrens sicherzustellen.

Wenn ich recht sehe, konzentrieren sich die bisher bekanntgewordenen Gesetzesentwürfe darauf, wer die Freiverantwortlichkeit einer Suizidentscheidung – etwa im Rahmen einer Pflichtberatung – feststellen soll. Aber wissen wir eigentlich schon so genau, was man da feststellen und prüfen will?

Wissen wir also schon so genau, was Freiverantwortlichkeit in einer hoch komplexen und zugespitzten Lebenslage, in der sich ein Suizidbegehren sukzessive manifestiert, konkret bedeutet? Das ist keinesfalls trivial! Da reichen nicht ein paar formale Kriterien, die wir aus der Medizin oder dem Betreuungsrecht kennen.

Da muss man schon etwas in die Tiefe solcher zugespitzten Lebenslage gehen, muss man schon die unterschiedlichen Verantwortlichkeiten in den Blick nehmen, damit freiverantwortliche Lebensent­scheidungen nicht nur oberflächlich wirken. Bevor man also diese vorgelagerten Fragen halbwegs befriedigend beantworten kann, ist es wenig sinnvoll, sich über Verfahren und Zuständigkeiten detaillierte Gedanken zu machen. Ob man so etwas in eine gesetzliche Regelung einfließen lassen kann und will, muss sich dann später zeigen.

DÄ: Diskutiert hat der Deutsche Ethikrat in den letzten Jahren nicht nur Handlungsoptionen am Lebensende, sondern auch am Lebensanfang. Halten Sie in der nächsten Legislaturperiode Neuregelungen zur Fortpflanzungsmedizin für erforderlich?
Lob-Hüdepohl: Ich persönlich sehe keinen besonderen Handlungsbedarf. Natürlich weiß ich, dass dies kontrovers diskutiert wird, vermutlich auch im Ethikrat – etwa die Legalisierung der Eizellspende oder bei der Zulassung von Keimbahninterventionen durch die neuen Genscheren. Dreh- und Angelpunkt bei der Fortpflanzungsmedizin immer das Wohl, also die leiblich-seelische Integrität des später geborenen Kindes sein. Und die setzt mit dem Embryonenschutzgesetz mit der Verschmelzung von Ei- und Samenzelle ein.

Dieses Schutzniveau darf aus meiner Sicht keinesfalls preisgegeben werden. Aber darf ich die ketzerische Frage stellen: Handelt es sich gerade unter dem Eindruck dieser Pandemie, gerade unter dem Eindruck weltweit ungleich verteilter Zugangschancen zur basalen Gesundheitsversorgung nicht hier um Luxusprobleme, die man auf der politischen Agenda nicht noch priorisieren sollte? © ER/aerzteblatt.de

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