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Medizin

Brustkrebs: Bestrahlung auf der linken Seite verdoppelt kardiale Risiken

Mittwoch, 29. September 2021

/picture alliance, Sigrid Gombert

New York – Prämenopausale Frauen mit linksseitigem Mammakarzinom, die sich zwischen 1985 und 2008 einer Strahlentherapie unterzogen, erkrankten in der Folge mehr als doppelt so häufig an einer koronaren Herzkrankheit als Frauen mit rechtsseitigem Brustkrebs. Dies zeigen die Ergebnisse einer epidemiologischen Studie in JACC CardioOncology (2021; DOI: 10.1016/j.jaccao.2021.07.008), die ein Schlaglicht auf die kardialen Folgen der Radiotherapie werfen.

Die Heilungschancen beim Mammafrühkarzinom sind heute exzellent. Die 10-Jahre-Überlebensrate beträgt für prämenopausale Frauen im Stadium I 93,4 % und im Stadium II 76,1 %. Zu verdanken ist dies neben der adjuvanten Chemotherapie auch der Radiotherapie, die etwa die Hälfte der Frauen in den beiden Stadien erhält.

Zu den Nachteilen der Radiotherapie gehört eine Schädigung strahlensensibler Gewebe, darunter auch der Koronararterien des Herzens. Die Bestrahlung fördert hier die Entwicklung einer Koronarsklerose. Die Strahlentherapeuten versuchen, die Exposition so niedrig wie möglich zu halten, doch auch bei einer tangentialen Bestrahlung bleibt ein vorderer Teil der linken Herzkammer im Strahlenfeld und mit ihm der Ramus interventricularis anterior (LAD), der wichtigste der beiden Hauptäste der linken Koronararterie.

Die „Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology Study“ (WECARE) untersucht seit Jahren die Auswirkungen der Strahlentherapie. Für die jüngste Auswertung wurden Frauen befragt, die bei der Diagnose (und ihrer Strahlentherapie) zwischen 1985 und 2008 jünger als 55 Jahre waren. Diese Patientinnen haben nach einer erfolgreichen Behandlung eine längere Lebenserwartung. Sie sind dadurch aber auch eher von den langfristigen Folgen der Radiotherapie betroffen.

Lauren Carlson vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York und Mitarbeiter konnten 972 Frauen befragen, die zum Zeitpunkt der Radiotherapie noch keine Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) hatten. Von den 506 Frauen mit linksseitigem Mammakarzinom sind nach einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 27,5 Jahren (median 14 Jahre) 32 (10,5 %) an einer KHK erkrankt. Von den 466 Frauen mit rechtsseitigem Mammakarzinom erkrankten dagegen nur 14 (5,8 %). Carlson ermittelt eine Hazard Ratio von 2,5, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,3 bis 4,7 signifikant war.

Bei den Frauen, deren Tumor bereits im Alter zwischen 25 und 39 Jahren diagnostiziert wurde, erkrankten nach Bestrahlung des linksseitigen Mammakarzinoms 5,9 % an einer KHK, während es nach einer rechtsseitigen Bestrahlungstherapie in keinem Fall zu einer KHK kam. In der Altersgruppe zwischen 40 und 54 Jahren betrugen die KHK-Inzidenzen 18,7 % nach linksseitiger Strahlentherapie und 6,8 % nach rechtsseitiger Strahlentherapie.

Die Strahlentherapie hat sich in den letzten Jahren verändert. Die Patientinnen erhalten statt der herkömmlichen 50 Gy in 25 Fraktionen heute eine „hypofraktionierte“ Therapie mit 42,5 Gy in 16 Fraktionen oder 40 Gy in 15 Fraktionen. Ob dies das kardiale Risiko senkt, wird sich erst in einigen Jahren zeigen.

Weitere Fortschritte sind die intensitätsmodulierte Radiotherapie, die die Strahlen besser auf den Tumor fokussiert und eine Bestrahlung bei tiefer Inspiration, die den exponierten Teil der linken Herzkammer verkleinert. Auch hier werden sich die Auswirkungen erst in einigen Jahren zeigen. Die Protonen­therapie, die derzeit in der RADCOMP-Studie („Radiotherapy Comparative Effectiveness“) untersucht wird, könnte eine Exposition der linken Herzkammer sogar verhindern. Protonen haben eine begrenzte Eindringtiefe, die das darunter liegende Gewebe schützt.

Das Risiko einer späteren KHK wird auch durch die Chemotherapie beeinflusst. Carlson ermittelte für Frauen, die neben der Radio- auch eine Chemotherapie erhalten hatten, eine Hazard Ratio von 3,3 (1,3 bis 8,5). Der Grund liegt in der Kardiotoxizität der eingesetzten Medikamente. Dazu gehören neben den Anthracyclinen der klassischen adjuvanten Chemotherapie auch Trastuzumab und andere Antikörper, die bei HER2-positiven Mammakarzinomen heute auch im Frühstadium eingesetzt werden. Für die Anthracycline war in der aktuellen WECARE-Studie allerdings kein nachteiliger Effekt nachweisbar. © rme/aerzteblatt.de

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