WHO-Experten empfehlen Antikörperbehandlung für COVID-19-Patienten mit hohem Risiko

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London – Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ihre Leitlinie zur medikamentösen Therapie von COVID-19 überarbeitet. Neu ist eine Empfehlung für den Einsatz der Antikörperkombination aus Casirivi­mab und Imdevimab, die in mehreren Studien die Dauer der Erkrankung verkürzt und Patienten vor einer Hospitalisierung bewahrt hat. Die Expertengruppe spricht sich für den gezielten Einsatz bei Patienten mit einem erhöhtem Erkrankungsrisiko aus (BMJ, 2021; DOI: 10.1136/bmj.n2231).

Antikörperkombinationen wie Casirivimab plus Imdevimab können nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 die Zeit bis zum Einsetzen der körpereigenen Antikörperproduktion überbrücken. Ein frühzeitiger Einsatz erscheint deshalb medizinisch plausibel – wenn nicht gar eine prophylaktische Behandlung erwogen wird).

Casirivimab und Imdevimab sind nicht die einzigen Antikörperpräparate, in Deutschland ist auch Bamla­ni­vimab/Etesevimab zugelassen. Die Evidenz scheint jedoch für Casirivimab plus Imdevimab am besten zu sein. Sie gründet sich nach Angaben der Expertengruppe um Bram Rochwerg von der McMaster Universität in Hamilton/Ontario und Michael Jacobs vom University College London auf 4 randomisierte kontrollierte Studien mit 4.722 Patienten, die nicht schwer an COVID-19 erkrankt waren.

Bei diesen Patienten senkte die Antikörperkombination laut einer zusammenfassenden Analyse das Risiko einer Krankenhauseinweisung um 71 % (Odds Ratio 0,29; 95-%-Konfidenzintervall 0,17 bis 0,48). Allerdings war das Risiko einer Klinikbehandlung bei leichten Erkrankungen in den Studien mit 4,2 % insgesamt gering. Auf 1.000 Patienten kamen deshalb nur 29 (21 bis 35) weniger Krankenhauseinwei­sun­gen. Der Nutzen könnte allerdings in Gruppen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko weitaus größer sein, schreiben die Experten. Sie bewerten die Evidenz trotz der eindeutigen Ergebnisse nur als moderat, da sie Bedenken zur Wirksamkeit bei neuen Virusvarianten haben.

Ein weiterer Nutzen ist die Verkürzung des Krankenhausaufenthalts um schätzungsweise 4,1 Tage (1,8 bis 5,7). Auch hier stufen die Forscher die Evidenz als mäßig ein.

Ein Rückgang der Mortalität konnte in den Studien nicht nachgewiesen werden, weil nur sehr wenige Todesfälle aufgetreten sind. Das gleiche gilt für das Risiko einer maschinellen Beatmung. Da sich aus leichten Erkrankungen manchmal schwere Verläufe ergeben, sei nicht auszuschließen, dass eine recht­zei­tige Behandlung mit Casirivimab plus Imdevimab die Patienten vor einer Intensivbehandlung oder dem Tod schützt.

Da die Verträglichkeit von Casirivimab plus Imdevimab gut ist und nur sehr selten allergische Reaktionen auftreten, fällt die Nutzen-Risiko-Bewertung der WHO-Experten positiv aus. Da die meisten Patienten mit leichten Erkrankungen sich auch ohne Behandlung erholen, raten sie dazu, die Behandlung auf Patienten mit einem erhöhten Risiko auf einen schweren Verlauf zu beschränken. Dies könnten Patienten ohne Impfschutz, ältere Menschen oder Menschen mit Immunschwäche und chronischen Krankheiten (wie Diabetes) sein.

Wenn die Patienten bereits schwer erkrankt sind, kommt die Antikörperbehandlung häufig zu spät. Dies zeigen die Erfahrungen der RECOVERY-Studie, die die Wirkung von Casirivimab plus Imdevimab mit einer ausschließlich konventionellen Behandlung an 9.785 Patienten mit schwerer oder kritischer Erkrankung verglichen hat. In der Gesamtgruppe der Patienten blieb der Rückgang der Sterberate bei einer Odds Ratio von 0,94 gering und er war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,86 bis 1,03 nicht sicher be­legt. Auf 1.000 kamen tendenziell 8 (-4 bis 18) weniger Todesfälle. Diese Zahlen würden nicht für den Einsatz von Casirivimab plus Imdevimab in dieser Patientengruppe sprechen.

Eine Subgruppenanalyse der RECOVERY-Studie an 2.823 seronegativen Patienten (also ohne früheren Kontakt mit dem Virus oder ohne Impfung) ergab allerdings, dass die Behandlung mit Casirivimab plus Imdevimab in dieser Gruppe einen gewissen Nutzen haben könnte. Die Experten ermitteln ein relatives Risiko von 0,85, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,76 bis 0,95 signifikant war. Der absolute Effekt betrug 39 weniger Todesfällen auf 1.000. Die Behandlung senkte auch die Zahl der Patienten, die maschinell beatmet werden müssen (relatives Risiko 0,87; 0,77 bis 0,98). Der absolute Unterschied von 42 weniger maschinellen Beatmungen auf 1.000 Patienten (6 bis 74) war sogar größer als bei der Morta­li­tät.

Normalerweise sind Ergebnisse in Subgruppenanalysen keine Basis für Empfehlung. Die Experten stufen die Ergebnisse jedoch als glaubwürdig ein und geben eine Empfehlung für den Einsatz von Casirivimab plus Imdevimab bei schwer- und kritisch erkrankten seronegativen Patienten ab. Die Evidenz auf eine Senkung der Mortalität wird als moderat eingestuft. Für die Vermeidung einer mechanischen Beatmung wird sie als niedrig eingestuft.

In allen anderen Bereichen der medikamentösen Behandlung sind die Empfehlungen der WHO-Experten gleichgeblieben. Empfohlen werden derzeit systemische Kortikosteroide und Interleukin-6-Rezeptor­blocker (bei Patienten mit schweren und kritischen Erkrankungen). Ivermectin sollte derzeit nur im Rah­men klinischer Studien eingesetzt werden. Von Lopinavir-Ritonavir und auch von Hydroxychloroquin wird abgeraten. © rme/aerzteblatt.de