Muskelinvasives Blasenkarzinom: Dosisdichte neoadjuvante Therapie neuer Standard

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Lugano – Die Standardbehandlung des muskelinvasiven Blasenkarzinoms besteht derzeit in einer radikalen Zystektomie mit perioperativer Chemotherapie, wobei es für eine neoadjuvante Anwendung lediglich Level-I-Evidenz gibt. Ein Überlebensvorteil ist nur für eine perioperative cisplatinbasierte Chemotherapie gesichert, die überwiegend in 2 verschiedenen Varianten angewendet wird: als dosisdichtes Regime aus Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin und Cisplatin (dd-MVAC) oder als eine Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin (GC).

Die 1. randomisierte Studie, die diese beiden Protokolle direkt verglich, wurde nun beim virtuellen ESMO-Kongress präsentiert (Annals of Oncology 2021; DOI: 10.1016/j.annonc.2021.08.048; ).

Es gibt bislang tatsächlich keine Resultate aus einem randomisierten Vergleich beider Protokolle, die Rückschlüsse auf die relative Wirksamkeit gestatten würden. Um diesem Mangel abzuhelfen, entwarfen die French Genito-urinary Tumor Group (GETUG) und das Cancerology Committee oft he French Association of Urology (AFU) eine Phase-III-Studie zum direkten Vergleich beider Regimes.

Eingeschlossen wurden Patienten mit reinem oder gemischtem Urothelkarzinom der Blase (unter Ausschluss von neuroendokrinen Tumoren). Neoadjuvant konnten Patienten behandelt werden, deren Tumoren mindestens ein T2-Stadium aufwiesen, die aber nodal negativ waren, also im CT keine Lymphoknoten mit mehr als 1 cm Durchmesser zeigten. Patienten, die bereits operiert waren und einen pT3- oder größeren Tumor oder einen positiven Nodalstatus hatten, erhielten die Therapie adjuvant.

Für den Standardarm war die Behandlung mit 4 Zyklen Gemcitabin (1.250 mg/m2 an den Tagen 1 und 8) und Cisplatin (70 mg/m2 an Tag 1) vorgesehen, im experimentellen Arm erhielten die Patienten 6 Zyklen Methotrexat (30 mg/m2 an Tag 1), Vinblastin (3 mg/m2 an Tag 2), Doxorubicin (30 mg/m2 an Tag 2) und Cisplatin (70 mg/m2 an Tag 2); in diesem Arm wurden routinemäßig Wachstumsfaktoren gegeben. Primärer Endpunkt war das progressionsfreie Überleben nach 3 Jahren.

Wie der Urologe Christian Pfister von der Universität Rouen beim ESMO-Kongress berichtete, erhielten von den 500 randomisierten Patienten 437 (88 %) die Therapie neoadjuvant. Hier wurden im experimen­tellen Arm 60 % aller Patienten mit den vollen 6 Zyklen MVAC behandelt, im Kontrollarm bekamen 84 % alle 4 Zyklen GC. 91 % bzw. 90 % der Patienten in beiden Armen konnten anschließend operiert werden, und ein auf die Blase begrenztes Ansprechen (< ypT3N0) war im experimentellen Arm mit 77 % häufiger zu beobachten als im Kontrollarm mit 63 % (p = 0,001). In der adjuvant behandelten Kohorte konnten nur 40 % der Patienten im experimentellen Arm die vollen sechs Zyklen bekommen, während im Kontrollarm 81 % mit vier Zyklen behandelt wurden.

Insgesamt wurde im Gesamtkollektiv durch die perioperative dosisdichte MVAC-Therapie die progres­sions­freie Überlebensrate nach 3 Jahren von 56 % auf 64 % erhöht (Hazard Ratio 0,77; 95 %-Konfidenz­intervall 0,57–1,02; p = 0,066), ebenso die Werte für die Zeit bis zur Progression von 58 % auf 69 % (HR 0,68; 95 %-KI 0,50 – 0,93; p = 0,014).

Der Vorteil beim progressionsfreien Überleben war damit im Gesamtkollektiv nicht signifikant, wohl aber in der Subgruppe mit neoadjuvanter Therapie (66 % vs. 56 %; HR 0,70; 95 %-KI 0,51–0,96; p = 0,025). In der adjuvanten Subgruppe lassen die Resultate aufgrund der geringen Zahl von nur 56 Patienten keine sicheren Rückschlüsse zu.

Die VESPER-Studie ist laut Pfister ein Meilenstein für die Chemotherapie des muskelinvasiven Blasen­karzinoms: In der neoadjuvanten Situation sollte das dosisdichte MVAC-Protokoll aufgrund der besseren lokalen Kontrolle und des besseren progressionsfreien Überlebens der neue Goldstandard werden. Es wird erwartet, dass die Resultate zum Gesamtüberleben diese Schlussfolgerungen bestätigen und einen Rahmen für künftige Studien abgeben werden, deren Aufgabe in der weiteren Optimierung der Chemo­therapie und der Integration von Immuntherapien in das therapeutische Vorgehen beim muskelinvasiven Urothelkarzinom der Blase sein wird. © jfg/aerzteblatt.de