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Medizin

Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom: Alternatives Ipilimumab-­Dosierungsregime verbessert Verträglichkeit

Montag, 27. September 2021

Nierenzellkrazinom /Chutima, stock.adobe.com

Lugano – Zu den Standarderstlinientherapien des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms mit intermediä­rem oder ungünstigem Risiko zählt die Kombination aus dem CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab und dem PD-1-Inhibitor Nivolumab.

Weil während der anfänglichen kombinierten Gabe beider Antikörper Grad-3/4-Nebenwirkungen relativ häufig sind, sollte in der randomisierten Phase-II-Studie PRISM getestet werden, ob ein alternatives Protokoll mit modifizierter Gabe von Ipilimumab eine bessere Verträglichkeit bei gleichbleibender Wirksamkeit ergibt. Beim virtuellen ESMO-Kongress wurden erste Ergebnisse dazu vorgestellt (DOI: 10.1016/j.annonc.2021.08.2105).

Die Anwendung von Immuncheckpointinhibitoren in der Erstlinientherapie des metastasierten Nieren­zell­karzinoms basiert auf Phase-III-Studien, in denen die Immuntherapien gegen den vorherigen Stan­dard, den Tyrosinkinaseinhibitor Sunitinib geprüft worden waren und das langfristige Outcome verbes­sert hatten.

Nivolumab plus Ipilimumab zum Beispiel wurde in der CheckMate-214-Studie bei Patienten mit inter­mediärem oder ungünstigen Risiko entsprechend dem MSKCC-Risikoscore mit Sunitinib verglichen und verbesserte signifikant Ansprechen und Gesamtüberleben (NEJM, 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1712126).

Die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab ist mit Toxizitäten assoziiert, die vor allem von dem CTLA-4-Inhibitor herrühren, der meist viermal in dreiwöchigem Abstand gegeben wird. Weil beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom ein 6- oder 12-wöchiger Abstand mit besserer Verträglichkeit einhergeht, wurde in der PRISM-Studie die Standarddosierung, die aus 4 Mal 1 mg/kg Ipilimumab alle 3 Wochen besteht, gegen ein alternatives Regime getestet, bei dem Ipilimumab im 12-wöchigen Abstand gegeben wurde.

Nivolumab wurde wie gewohnt dosiert, und die Therapie sollte bis zum Eintreten einer Progres­sion oder von nicht mehr akzeptablen Toxizitäten verabreicht werden. Primärer Endpunkt war der Anteil an Patien­ten mit therapiebedingten Toxizitäten vom Grad 3 oder 4 während der ersten 12 Monate der Behand­lung, als sekundäre Endpunkte wurden zur Sicherung der Effektivität progressionsfreies Überleben und Gesamtansprechrate festgelegt.

Die 192 eingeschlossenen Patienten wurden zu 1/3 auf das konventionelle und zu 2/3 auf das modifi­zierte Protokoll randomisiert. Grad-3/4-Nebenwirkungen aufgrund der Therapie waren tatsächlich im experimentellen Arm signifikant seltener als im Kontrollarm, wie Naveen Vasudev, Onkologe am St. James’s University Hospital Leeds in Großbritannien, beim ESMO-Kongress berichtete: Sie traten unter dem modifizierten Regime nur bei etwa 1/3 der Patienten (32,8 %) auf, unter dem Standardproto­koll hingegen bei mehr als der Hälfte (53,1 %; Odds Ratio 0,43; 90 %-Konfidenzintervall 0,25–0,72; p = 0,0075).

Die Wirksamkeit scheint hingegen unter dem modifizierten Regime erhalten zu bleiben: Die progres­sions­freie 12-Monatsraten waren mit 46 % versus 45 % vergleichbar; unter dem neuen Schema waren allerdings deutlich mehr Komplettremissionen zu verzeichnen (6,3 % vs. 1,6 %). Die Einschlusskriterien hatten keine Vorgaben hinsichtlich des MSKKC-Risikoscores gemacht; wenn nur die Patienten mit einen intermediären oder ungünstigen Risiko berücksichtigt wurden, für die die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab bislang zugelassen ist, waren die Zahlen im Wesentlichen vergleichbar.

Die 12-wöchentliche anstelle der 3-wöchentlichen Gabe von Ipilimumab in Kombination mit Nivolumab scheint also die Effektivität der Therapie nicht zu beeinträchtigen, kann aber die Rate an therapiedingten Grad-3/4-Toxizitäten in einem klinisch signifikanten Ausmaß reduzieren, so Vasudev. Diese positiven Ergeb­nisse stützen daher die weitere Untersuchung alternativer Dosierungsprotokolle für die Kombina­tion aus Nivolumab und Ipilimumab. © jfg/aerzteblatt.de

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