Ophthalmologie: Vom (fast) hautnahen Patientenkontakt zur telemedizinischen Diagnostik

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München – Die Ophthalmologie freundet sich, wie der virtuelle Jahreskongresses der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) erkennen ließ, mit Digitalisierung und online-Technologien für zahlreiche Indikationen an – und ersetzt den fast hautnahen Patientenkontakt in steigendem Maße durch telemedizinische Befunderfassung, führt deren Auswertung durch Künstliche Intelligenz und die cloudbasierte Speicherung in diesem sehr bildorientierten Fach ein.

Die fast sintflutartige Explosion des maschinell erhobenen Bildmaterials – unter anderem durch OCT-Geräte (Optische Kohärenz-Tomographie), die mehrere Zehntausend Scans pro Sekunde fahren – wird auf lange Sicht ohne KI kaum zu beherrschen sein. „Die künstliche Intelligenz," so DOG-Präsident Hagen Thieme, „wird den Augenarzt und die Augenärztin nicht ersetzen – wir sind aber angehalten, die KI sinnvoll einzusetzen."

Der apparative Aufwand zur ophthalmologischen Diagnostik kann indes durchaus auch sehr bescheiden sein und sich auf ein wahrhaft ubiquitäres Instrument beschränken. In jüngster Zeit haben eine Reihe neuentwickelten Adapter aus dem Smartphone eine Art Augenspiegel des 21. Jahrhunderts gemacht, dies mit immensem Potenzial für die globale Augengesundheit. Maximilian Wintergerst von der Universitäts­augenklinik in Bonn erinnerte daran, dass etwa ein Drittel der Menschheit keinen Zugang zu adäquater ophthalmologischer Versorgung hat.

Die Tatsache, dass circa 90 Prozent der Sehbehinderungen und Erblindungen weltweit vermeidbar wären, zeige die Mängel oder das Fehlen einer augenärztlichen Infrastruktur in ärmeren Ländern auf. Die WHO betont seit rund zehn Jahren die Notwendigkeit der Telemedizin für diese Regionen; da indes die Kosten das Haupthindernis für eine Umsetzung dieser Forderung darstellen, besteht ein Bedarf für kostengüns­tige neue telemedizinische Ansätze.

Ein möglicher Lösungsansatz ist die smartphone-basierte Fundusfotografie: sie ist mobil, leicht erlernbar, preiswert und Internet-fähig. Mit inzwischen fast einem Dutzend medizinisch zertifizierten Adaptern sind Smartphones heute in der Lage, recht gute – gemessen an der Einfachheit der Anwendung – Fotos des Augenhintergrundes zu liefern. Diese Bildgebung, vorgenommen vor Ort durch Hilfspersonal und ausge­wertet durch einen Ophthalmologen in einem urbanen Zentrum, ist besonders wertvoll in der Entdeck­ung zweier der wichtigsten Erblindungsursachen, der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und der auch in den sich entwickelnden Ländern massiv zunehmenden diabetischen Retinopathie (DR).

Mit neuer Software ist eine Bildmontage von verschiedenen smartphone-basierten Fundusbildern, quasi zu einem Panorama mit Darstellung der Peripherie, in der nicht selten frühe Manifestationen der DR wie die Mikroaneurysmen auftreten, möglich.

Bei der dritten – neben AMD und DR – wichtigen Ursache für Erblindung und Sehbehinderung in Deutsch­land scheitert das Monitoring zwar nicht an ophthalmologischer Infrastruktur; die Schwachstelle ist eine in der täglichen Praxis nur punktuelle Beurteilung des wichtigsten Risikofaktors. In der Betreu­ung von Patienten mit Glaukom steht die Messung des Intraokulardrucks (IOD) im Mittelpunkt, auch bei der Therapie. Diesen meist erhöhten Wert auf einen Zieldruck, bei dem keine weitere Schädigung der retinalen Ganglienzellen in Netzhaut und Sehnerv zu erwarten ist, zu senken, ist die Quintessenz der Glaukombehandlung.

Überprüft wird der IOD typischerweise einmal im Quartal durch eine Tonometrie, eine Druckmessung, die nur eine Momentaufnahme darstellt. Nicht erfasst werden dabei die circadianen Schwankungen dieses Wertes mit den bei vielen Patienten typischen „dips" und „peaks", mit Spitzenwerten außerhalb der Praxis­zeiten, die somit unentdeckt bleiben.

Ein ins Auge implantierter Drucksensor hat das Potenzial, die Betreuung von Glaukompatienten zu revo­lutionieren. Der Sensor wird typischerweise zusammen mit einer Intraokularlinse (IOL) während einer Kataraktoperation ins Auge implantiert; eine neue, deutlich kleinere Generation kann in einem kurzen stand alone-Eingriff unter die Aderhaut eingesetzt werden. Der Patient kann mit einem Lesegerät, das nahe des Auges gehalten wird, beliebig oft am Tag und in der Nacht auch im Liegen den Augeninnen­druck messen und die Werte telemedizinisch an seinen Augenarzt übertragen.

Lars Choritz von der Augenklinik der Otto-von-Guericke-Universität in Magdeburg berichtete von Patien­ten, die unter Therapie mit augendrucksenkenden Tropfen deutliche Schwankungen und Ausschläge des IOD nach oben aufwiesen; eine Umstellung auf eine andere Wirkstoffgruppe konnte diese im normalen Praxisbetrieb nicht zu detektierenden Druckspitzen erfolgreich behandeln.

Woran es der deutschen Ophthalmologie bislang mangelt, ist ein nationales Register – im Unterschied zum Beispiel zu Schweden oder Dänemark, wo es nationale Datensätze zu wichtigen Indikationen wie zum Beispiel den Kataraktoperationen gibt, dem in der heutigen Medizin häufigsten invasiven Eingriff überhaupt.

Ein solches Register unter der Bezeichnung „oregis" ist von der DOG ins Leben gerufen worden. Dies sei wichtig, so Nicole Eter von der Universitätsaugenklinik in Münster, weil „wir alle täglich viele medizini­sche Daten in unseren Praxen und Kliniken produzieren, trotzdem gibt es keine sektorübergreifende Datenlage, sondern bislang nur Insellösungen in der Generierung von Real World-Dateien für die Ver­sorgungsforschung.“

Momentan sind neun Zentren in der Pilotgruppe zusammengeschlossen, darunter die Universitätsklini­ken Göttingen, Münster und des Saarlandes. Etwa ein Drittel der Praxen in Deutschland, so schätzt die Direktorin der Universitätsaugenklinik Münster, könnten zeitnah angeschlossen werden. Oregis soll in drei Ausbaustufen wachsen, mit Standarddaten wie Diagnoseschlüssel, Visus, Refraktion, IOD in der gegenwärtigen ersten Stufe, gefolgt von unstrukturierten Daten und schließlich Bilddaten. © rdg/aerzteblatt.de