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Medizin

Kasus: Patientin war über 11 Monate mit SARS-CoV-2 infiziert

Donnerstag, 21. Oktober 2021

/Yo, stock.adobe.com

Bethesda/Maryland – Eine US-Patientin, die dank einer CAR-T-Zell-Therapie ein B-Zell-Lymphom überlebt hatte, hat sich erst nach 335 Tagen von einer Infektion mit SARS-CoV-2 erholt. Während dieser Zeit hat sich das Virus genetisch stark verändert, wie eine Studie in medRxiv (2021; DOI: 10.1101/2021.10.02.21264267) zeigt.

Patienten mit Abwehrschwächen können über längere Zeit mit SARS-CoV-2 oder anderen Viren infiziert sein. Die andauernde Replikation führt aufgrund der spontanen Mutationen und den begrenzten Kapazi­täten zu einer Veränderung des Virusgenoms. Menschen mit längeren Infektionen gelten deshalb als mögliche Quelle von neuen Virusvarianten.

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Die Alpha-Variante, die sich von England aus weltweit ausbreitete, könnte nach Ansicht von Experten im Körper eines chronisch kranken Patienten entstanden sein, da sie sich deutlich von dem früheren vorherr­schenden Wildtyp unterschied (Da der Index-Patient nicht gefunden wurde, bleibt dies allerdings eine Spekulation).

Britische Forscher hatten im Februar den Fall eines 70-jährigen Mannes vorgestellt, der über 102 Tage mit SARS-CoV-2 infiziert war, bevor er an COVID-19 starb. Die Abwehrschwäche wurde auf ein MALT-Lymphom ("Mucosa Associated Lymphoid Tissue“) zurückgeführt sowie auf eine Behandlung mit Rituximab, das die antikörperproduzierenden B-Zellen beseitigt. Im Verlauf der Monate war es zu Veränderungen im Genom von SARS-CoV-2 gekommen.

Jetzt berichtet ein Team um Elodie Ghedin von den National Instituts of Health in Bethesda/Maryland über eine Patientin in den 40ern, die über fast ein ganzes Jahr mit SARS-CoV-2 infiziert war. Die Frau, zu deren Vorerkrankungen ein Typ-2-Diabetes gehörte, war 3 Jahre zuvor an einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom erkrankt. Sie hatte mehrere Therapien erhalten, darunter eine T-Zell-Therapie, die gegen das CC19-Antigen von B-Zellen gerichtet war. Die Behandlung hatte nicht nur die Krebszellen sondern auch die antikörperproduzierenden B-Zellen eliminiert. Die Patientin konnte keine Antikörper-Abwehr gegen das Virus aufbauen (auch der Antikörpertest blieb später negativ).

Die Patientin wurde zunächst mit dem Plasma von rekonvaleszenten Patienten („Serumtherapie“) und mit intravenösen Immunglobulinen behandelt. Das Virustatikum Remdesivir stand damals noch nicht zur Verfügung, der Einsatz von Steroiden war noch nicht evidenzbasiert. Die Patientin erholte sich anfangs, sie konnte nach 1 Monat entlassen werden. Die PCR-Abstriche blieben in der Zwischenzeit positiv, allerdings mit hohen Ct-Werten von 37 oder 38, die die Mediziner an der Fortdauer der Infektion zweifeln ließen.

Am Tag 242 wurde eine Steroidbehandlung wegen einer weiterbestehenden Pneumonie begonnen. Am Tage 284 stieg die Viruslast (Ct-Wert 27,5) wieder an, die Atemwegssymptome nahmen zu, und die Patientin benötigte wieder Sauerstoff. Am Tag 313 wurde sie erneut in der Klinik aufgenommen. Sie erhielt eine Serumtherapie mit einem hohen Antikörpertiter und über 10 Tage Remdesivir-Infusionen, mit denen die Infektion gestoppt werden konnte. Das Prednison wurde langsam abgesetzt. In den folgenden 3 Monaten erholte sich die Frau mit einem Rückgang der Milchglastrübungen in der Computertomografie.

Eine Reinfektion schließen die Forscher aus, da die Frau weiter mit dem gleichen Virustyp wie zu Beginn der Erkrankung infiziert war, während die Erkrankungen in ihrer Umgebung inzwischen von Varianten verursacht wurden.

Das Virus hatte sich allerdings in den 11 Monaten verändert. Zum einen war es zu Mutationen gekom­men, deren Zahl in etwa der Mutationsrate von SARS-CoV-2 entsprach. Darüber hinaus war es zu 2 Deletionen gekommen, also dem Verlust von genetischem Material. Eine kurze Deletion befand sich im Spikeprotein. Sie befand sich außerhalb der Rezeptorbindungsstelle am N-terminalen Ende. Ghedin vermutet, dass es eine Reaktion auf die Serumtherapie war, die die Viren vor dem Zugriff der neutralisie­renden Antikörper geschützt hat. Eine ähnliche Deletion wurde auch in der Variante Lambda gefunden (die sich nicht gegen die Delta-Variante) durchsetzten konnte.

Die 2. Deletion führte zum Verlust von 497 Nukleotiden. Sie befanden sich in den Regionen ORF7b und ORF8 des SARS-CoV-2-Genoms. Die Funktion vom ORF8 ist nicht genau bekannt. Diskutiert wird, dass ORF8 eine Immunantwort der Zellen verhindert. Da die Patientin keine Möglichkeit zur Abwehrreaktion hatte, könnte die relativ große Deletion für das Virus ohne Nachteile geblieben sein.

Der Fall ist laut Ghedin die bisher längste bekannte chronische Infektion mit SARS-CoV-2. Der Kasus bestätigt, dass abwehrgeschwächte Menschen über längere Zeit infiziert sein können. In dieser Zeit könnten sich neue Varianten bilden, die zum Ausgangspunkt einer neuer Krankheitswelle werden (was bei der Patienten nicht der Fall war). © rme/aerzteblatt.de

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