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Medizin

Penicillin verhindert Spätschäden bei rheumatischer Herzerkrankung in Afrika

Dienstag, 4. Januar 2022

/Peter Hermes, Furian stock.adobe.com

Cincinnati/Ohio – Ein Ultraschallscreening von Schulkindern hat in Uganda, wo rheumatische Herzer­kran­kungen noch häufig auftreten, die Früherkennung von Schäden an den Herzklappen ermöglicht, deren Fortschreiten durch eine Sekundärprophylaxe mit Penicillin häufiger als bei einer unbehandelten Vergleichsgruppe verhindert werden konnte.

Laut der Studie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2102074) sind spon­tane Rückbildungen der Läsionen nicht ungewöhnlich.

In reicheren Ländern treten das rheumatische Fieber und rheumatische Herzerkrankungen nur noch selten auf, weil Kinder bei Racheninfektionen durch beta-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A regelmäßig mit Antibiotika behandelt werden. Ohne die Gegenwart der Antigene der Bakterien im Rachen unterbleibt die Bildung von Antikörpern, mit denen das Immunsystem nicht nur das M-Protein der Streptokokken, sondern versehentlich auch die Herzmuskelzellen angreift. Zu den gefürchteten Spät­folgen eines rheumatischen Fiebers gehören Herzklappenschäden, die in der Regel nur operativ behoben werden können, wenn es einmal zu Symptomen gekommen ist.

In vielen ärmeren Ländern erhalten die Kinder bei bakteriellen Racheninfektionen keine Antibiotika, und die Symptome des rheumatischen Fiebers, das in den ersten Wochen nach der Pharyngitis auf die Auto­immunerkrankung hinweist, führt nicht zum Arztbesuch und zu einer präventiven Antibiotikabehandlung. Entsprechend hoch ist die Zahl der Kinder, die mit einer latenten rheumatischen Herzerkrankung leben. Weltweit sollen 40,5 Millionen Menschen an rheumatischen Herzerkrankungen leiden. Die Zahl der jährlichen Todesfälle wird auf 306.000 geschätzt. Am häufigsten sind Kinder betroffen.

Ein Forscherteam um Andrea Beaton vom Children's Hospital Medical Center in Cincinnati hat in den letzten Jahren im Rahmen der Studie „Gwoko Adunu pa Lutino“ (übersetzt: schütze das Herz des Kindes) im ländlichen Distrikt Gulu im Norden von Uganda 102.200 Schulkinder im Alter von 5 bis 17 Jahren mittels Echokardiografie auf Veränderungen an den Herzklappen untersuchen lassen. Bei 3.327 Kindern wurde eine Verdachtsdiagnose gestellt, die sich bei 926 Kindern, also fast 1 % der gescreenten Kinder, bestätigte.

In einer randomisierten Studie wurde die Hälfte der Kinder über 2 Jahre mit Penicillin behandelt. Zum Einsatz kam Benzylpenicillin-Benzathin, das alle 4 Wochen intramuskulär injiziert wird. Eine Vergleichs­gruppe erhielt keine Injektionen.

Nach 2 Jahren wurde erneut ein Herzecho durchgeführt. Ein Gremium, das die Zuteilung der Patienten nicht kannte, beurteilte die Veränderungen auf den Aufnahmen. Wie Beaton berichtet, kam es nur bei 3 von 399 Kindern (0,8 %), die die Studie beendeten (und 99,1 % der Penicillininjektionen erhalten hatten), zu einer Verschlechterung in Zustand oder Funktion der Herzklappen. In der Vergleichsgruppe war dies bei 33 von 400 Kindern (8,2 %) der Fall. Die Risikodifferenz von 7,5 %-punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 4,7 bis 10,2 %-punkten signifikant.

Dies ergibt eine „Number Needed to Treat“ von etwa 13 Kindern, die über 2 Jahre mit Penicillin behandelt werden müssten, um bei 1 Kind eine Verschlechterung zu vermeiden. Die Nebenwirkungen der Behand­lung waren gering. Sie beschränkten sich im Wesentlichen auf Lokalreaktionen am Injektionsort und gelegentliche Hautreaktionen. Bei 1 Kind kam es nach der Injektion zu einer Beschädigung des Ischias mit einer Parästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nerven, die sich allerdings mit der Zeit abschwächte. Ein weiteres Kind erlitt nach 1 Injektion eine anaphylaktische Reaktion mit Engegefühl in der Brust und Kurzatmigkeit, die sich nach einer intramuskulären Injektion von Noradrenalin besserte.

Interessanterweise kam es bei etwa der Hälfte der Patienten zu einem Rückgang der Läsionen, die nicht auf die Behandlung zurückzuführen war, weil sie gleich häufig auch in der Vergleichsgruppe beobachtet wurde.

Da eine symptomatische Herzklappenerkrankung in ärmeren Ländern bei jedem 10. Kind innerhalb 1 Jahres zum Tod führt, wäre nach Einschätzung von Beaton ein Screening von Schulkindern in Ländern wie Uganda wünschenswert. Allerdings müssten dazu eine Reihe von Hindernissen überwunden werden. Sie betreffen nicht nur die mangelnden Ressourcen (Ultraschallgeräte und Untersucher), sondern auch die Vorurteile in der Bevölkerung. Die Einsicht in die Notwendigkeit regelmäßiger Injektionen könnte bei dem fehlenden Wissen der Bevölkerung gering sein, was schnell zu Akzeptanzproblemen führen kann. © rme/aerzteblatt.de

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