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Medizin

Mitralinsuffizienz: Gleichzeitiger Ersatz der Trikuspidalklappe hat Vor- und Nachteile

Donnerstag, 6. Januar 2022

/Damian, stock.adobe.com

New York – Eine Mitralklappeninsuffizienz geht häufig mit einer Funktionsstörung der Trikuspidalklappe einher. Bei einer Herzoperation bietet sich die Reparatur beider Klappen an. Eine internationale Studie mit deutscher Beteiligung hat untersucht, ob dies bei einer leichten oder mittelgradigen Trikuspidal­insuffizienz vorteilhaft ist.

Die Ergebnisse wurden jetzt auf der Jahrestagung der American Heart Association vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2115961) publiziert.

Eine Mitralinsuffizienz zieht häufig eine Funktionsstörung der Trikuspidalklappe nach sich. Denn das Blut, das während der Systole durch die undichte Mitralklappe in den linken Vorhof zurückströmt, verursacht einen Rückstau, der über den Lungenkreislauf die Trikuspidalklappe in der rechten Herzkammer be- und überlasten kann. Viele Patienten mit Mitralinsuffizienz haben deshalb auch eine Trikuspidalinsuffizienz.

Beide Klappen können während der gleichen Operation repariert werden. Der zeitliche Mehraufwand beträgt etwa eine halbe Stunde. Doch ist der Eingriff an der Trikuspidalklappe notwendig? Oder erholt sich die Trikuspidalklappe nach der Reparatur der Mitralklappe von selbst, weil der Blutstau wegfällt?

Bei einer schweren Insuffizienz der Trikuspidalklappe raten die Leitlinien immer zu einer Reparatur, bei leichter oder mittelgradiger Klappenschwäche ist dies umstritten. Das US-National Heart, Lung, and Blood Institute hat hierzu in den letzten Jahren eine randomisierte Studie an 39 Zentren durchgeführt, an der auch 9 Kliniken aus Deutschland (Bad Oeynhausen, Berlin, Frankfurt, Freiburg, Göttingen, Ham­burg, Jena, Leipzig und München) teilnahmen.

Bei den 401 Patienten stand eine Mitralklappenoperation an. Bei 1/3 der Patienten lag zusätzlich eine mittelgradige Trikuspidalinsuffizienz vor, bei den anderen wurde im Ultraschall nur eine leichte Störung (annulläre Dilatation) beobachtet.

Die Patienten wurden auf eine kombinierte Klappenoperation oder eine alleinige Operation der Mitral­klappe randomisiert. Die Mitraloperation bestand bei etwa 90 % der Patienten aus einer Reparatur der Klappe. Bei der Trikuspidalklappe wurde der Ring (Anulus fibrosus) verkleinert, an dem die drei Segel der Klappe aufgehängt sind (Anuloplastie).

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus der Notwendigkeit einer späteren Operation der Trikus­pidalklappe, eine Progression der Klappeninsuffizienz um 2 Grade gegenüber dem Ausgangswert oder das Vorliegen einer schweren Trikuspidalinsuffizienz oder der Tod des Patienten.

Eines der Ereignisse trat in den ersten 2 Jahren nach der Operation an beiden Klappen bei 3,9 % der Patienten auf gegenüber 10,2 % der Patienten nach alleiniger Mitraloperation. Das Team um Annetine Gelijns von der Icahn School of Medicine in New York ermittelt ein relatives Risiko von 0,37, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,16 bis 0,86 signifikant war. Demnach wäre die Operation an beiden Klappen besser.

Der Unterschied zwischen beiden Gruppen wurde vor allem durch das Fortschreiten einer schweren Trikuspidalinsuffizienz verursacht. Sie wurde nach der kombinierten Operation bei 0,6 % der Patienten diagnostiziert gegenüber 5,6 % nach alleiniger Mitraloperation. Die Trikuspidalinsuffizienz allein führt noch nicht zu einer Verschlechterung der Lebensqualität. Sie kann jedoch ein Vorbote für eine später notwendige Operationen sein.

Bisher musste in beiden Gruppen kein einziger Patient erneut operiert werden. Auch im „härtesten“ Endpunkt, dem Tod des Patienten, gab es in den ersten beiden Jahren keine signifikanten Unterschiede. In der Gruppe mit kombinierter Klappenoperation starben 3,2 % der Patienten gegenüber 4,5 % nach allei­ni­ger Mitraloperation (relatives Risiko 0,69; 0,25-1,88).

Die kombinierte Klappenreparatur verlängerte die Operation im Durchschnitt um 33,5 Minuten. Ihr wich­tigster Nachteil war jedoch, dass fast 6 Mal mehr Patienten nach der Operation einen permanenten Herzschrittmacher benötigten: 14,1 % versus 2,5% (Rate Ratio 5,75; 2,27-14,60). Ein Herzschrittmacher ist für den Patienten nicht nur mit Unannehmlichkeiten verbunden. Er kann auch durch Fehlfunktionen, Thrombosen oder Infektion der Elektroden das Komplikationsrisiko erhöhen.

Welche Strategie die bessere ist, lässt sich deshalb nach 2 Jahren noch nicht absehen. Denkbar ist, dass auf längere Sicht nach der alleinigen Mitraloperation häufiger eine weitere Operation an der Trikuspidal­klappe notwendig wird. Dies könnte dann den Nachteil durch die häufige Implantation eines Herzschritt­machers aufwiegen. © rme/aerzteblatt.de

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