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Kassenärztliche Vereinigungen in NRW üben scharfe Kritik an Regressen

Dienstag, 23. November 2021

/MQ-Illustrations, stock.adobe.com

Düsseldorf/Dortmund – Die Vertreterversammlungen (VVen) der Kassenärztlichen Vereinigungen Nord­rhein und Westfalen-Lippe (KVNO und KVWL) haben in ihren jüngsten Sitzungen die Regressforderungen von Krankenkassen scharf kritisiert.

Ihren Angaben zufolge nimmt, offenbar vor dem Hintergrund des drohenden Milliardendefizit in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Zahl der Prüfanträge, mit denen die Kassen feststellen wollen, ob die Verordnungen der niedergelassenen Ärzte richtig und notwendig waren, deutlich zu.

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„Hier ist besonders die TK federführend“, sagte Volker Schrage mit Blick auf die Techniker Krankenkasse. „Die Kassen rüsten ihre digitalen Analysewerkzeuge deutlich auf und werden da massiv“, so der stellver­tretende Vorstandsvorsitzende der KVWL.

Demnach rüsten immer mehr von ihnen ihre Computersystem auf, um die Abrechnungen der Vertrags­ärzte automatisiert prüfen zu können. Für das kommenden Frühjahr haben Schrage zufolge weitere Kran­kenkassen angekündigt, so zu verfahren, darunter mit der AOK Nordwest die mitgliederstärkste Kranken­kasse in Westfalen-Lippe.

Dabei habe sich die Zahl der Prüfanträge bereits im Zeitraum zwischen 2018 und 2020 verdreißigfacht. „Wir hatten im vergangenen Jahr 140.000 Prüfanträge und liegen jetzt schon bei über 180.000“, berich­tete der KVWL-Vize. Das bedeute ein „Riesen-Arbeitsaufwand“ für die KVWL.

Denn die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) müssten das Verwaltungsverfahren und gegebenenfalls auch das Widerspruchs- und Klageverfahren organisatorisch abwickeln und dafür auf Kosten ihrer Mit­glieder Ressourcen, darunter vor allem Personal, einsetzen.

Anlass für Prüfaufträge sind Schrage zufolge oft „unbekannte Versicherte“. Darunter fielen jene Versicher­te, die die Krankenkasse gewechselt oder ihren Namen nach einer Heirat oder Scheidung geändert ha­ben, nicht an Disease Management Programmen (DMP) teilnehmen oder „Doctor-Hopping“ betreiben. Dadurch ließen sich Abrechnungen nicht zuordnen „Das sind alles Dinge, die wir nicht überprüfen kön­nen“, betonte der KVWL-Vize. Die Überprüfung sei vielmehr Aufgabe der Krankenkassen.

Ein Ärgernis sei zudem das Missverhältnis zwischen dem hohen bürokratischen Aufwand und den Re­gressforderungen, die im Durchschnitt zwischen 45 und 50 Euro betragen. Schrage monierte auch, dass die Krankenkassen mit Hilfe der Automatisierung alle Abrechnungsfälle prüfen, obwohl sie gesetzlich zu Einzelfallprüfungen verpflichtet seien. Um ihren gesetzlichen Auftrag zu erfüllen, führten sie lediglich Stichprobenprüfungen durch und reichten darüber hinaus das Verfahren an die KVen weiter.

Um die betroffenen Mitglieder bei den Prüfverfahren zu unterstützen, will die KVWL in ihrem Mitglieder­portal ein spezielles elektronisches Werkzeug zur Verfügung stellen, mit dem Kommunikationshilfen zu­sammengestellt werden können. „Das wird bald online gestellt, damit Sie, wenn Sie von einer Anhörung betroffen sind, sich schnell äußern können“, sagte Schrage. Die Testphase laufe bereits.

Darüber hinaus setze sich die KVWL juristisch mit den Krankenkassen auseinander, um ihnen aufzuzei­gen, dass ihre Vorgehensweise nicht rechtens ist. Zudem soll sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) für eine gesetzliche Regelung einsetzen, die zu einer Senkung der Regresse führt.

Die VV folgte der Ansicht Schrages verabschiedete einen Antrag des Vorstands, der die KBV auffordert, für diese gesetzliche Regelung einzutreten. Demnach sollte eine Bagatellgrenze für die Regresse in Höhe von 150 Euro pro Krankenkasse, Quartal und Betriebsstättennummer eingeführt werden.

Bei unzulässigen oder unbegründeten Prüfaufträgen sollten die Kassen eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 300 Euro an die jeweilige KV zahlen. Zudem sollten die Kassen verpflichtet werden, den Wech­sel ihrer Mitglieder vorrangig selbst untereinander zu klären und gegebenenfalls in Anspruch genomme­ne Leistungen intern auszugleichen.

„Schwierig“ sind nach Angaben von Frank Bergmann die Gespräche mit den Krankenkassen in Nordrhein, die die Vertragsärzte seit einiger Zeit mit einer Vielzahl von teils kleinteiligen Prüfanträgen zur wirt­schaftlichen Verordnung von Sprechstundenbedarf überziehen.

„Die Kassen zeigen wenig Bereitschaft, auf unsere Kompromissvorschläge einzugehen“, so der Vorstands­vor­sitzende der KVNO. Die Krankenkassen hatten die Bagatellgrenze für Prüfanträge vor Jahren deutlich gesenkt, was für die Ärzte zu einem hohen Regressrisiko führt und seitdem für Aufregung sorgt.

Zuletzt hatten Anfang des Monats 4.500 der 5.000 nordrheinischen Hausarztpraxen Regressforderungen bekommen, weil sie Impfstoffe auf dem falschen Bezugsweg verordnet hatten. „Das setzt diesem Thema die Krone auf“, sagte Bergmann.

Angesichts der Leistungen, die die Praxen in der Pandemie für die Gesellschaft erbringen, sei das „einfach nur enttäuschend“. Seiner Auffassung nach ist den Kassen dadurch, dass Impfstoffrezepte auf den Namen des Patienten statt als Sprechstundenbedarf ausgestellt wurden, kein Schaden entstanden.

Die VV teilte diese Ansicht und forderte die Krankenkassen mit einem einstimmig verabschiedeten An­trag auf, ihre Regressforderungen zurückzunehmen. © ts/aerzteblatt.de

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