Kanada: Restriktionsfreie Verordnung von Mifepriston sicher und effektiv

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Vancouver – Die restriktionsfreie Abgabe von Mifepriston hat in Kanada zu einem deutlichen Anstieg der medikamentösen Schwangerschaftsabbrüche, nicht aber der Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche geführt. Auch der befürchtete Anstieg der Komplikationen ist laut einer Studie im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMsa2109779) ausgeblieben.

Die Einnahme von Mifepriston mit Misoprostol kann eine Schwangerschaft in den 1. Gestationswochen beenden. Das Antiprogestogen Mifepriston führt zu einer Ablösung des Endometriums, das dann unter der Einwirkung des Prostaglandinanalogons Misoprostol ausgestoßen wird. Die Methode ist ebenso effektiv wie umstritten.

Dabei vermischen sich medizinische und politische Argumente. Von den Gegnern eines Schwanger­schafts­abbruchs wird häufig vor möglichen Komplikationen der medikamentösen Schwangerschafts­abbrüche gewarnt. Befürchtet wird aber auch eine Zunahme in der Gesamtzahl der Schwangerschafts­abbrüche, wenn diese Frauen auf Rezept und in Eigenregie ermöglicht würden.

In den meisten Ländern gibt es deshalb Restriktionen. In den USA hat die Arzneimittelbehörde FDA die Verordnung an eine „Risk Evaluation and Mitigation Strategy" (REMS) geknüpft, nach der die Verordnung nur von zertifizierten Ärzten und die Abgabe nur in bestimmten Apotheken vorgenommen werden darf. Die Einnahme muss zudem unter Beobachtung erfolgen.

In Deutschland darf Mifepriston nur von Ärzten abgegeben werden, die Schwangerschaftsabbrüche durchführen. Die orale oder vaginale Behandlung mit Misoprostol erfolgt bei einem 2. Arzttermin. Bei einem 3. Termin überprüft der Arzt, ob der Schwangerschaftsabbruch erfolgreich war. Die Behandlung wird in Deutschland durch die fehlende Zulassung eines geeigneten Misoprostolpräparats und einen Importstopp erschwert.

Auch in Kanada hatte es nach der Zulassung im Januar 2017 eine REMS gegeben. Seit dem 7. November 2017 können Ärzte Mifepriston jedoch ohne Einschränkungen verordnen. Die Abgabe in der Apotheke erfolgt ebenfalls ohne weitere Prüfung. Die Anwendung ist zwischen den Tagen 49 bis 63 nach der letzten Menstruation erlaubt.

Ein Team um Wendy Norman von der University of British Columbia in Vancouver hat die Auswirkungen der Freigabe in einer Zeitreihenanalyse („interrupted time series analysis“) untersucht. Nach den jetzt vorgestellten Ergebnissen ist es weder zu einem Anstieg in der Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrü­che gekommen, noch fanden die Forscher Hinweise auf vermehrte Komplikationen.

Dies lässt sich in Kanada leicht überprüfen, da es eine allgemeine Bürgerversicherung gibt, die zu einem großen Teil über Steuern finanziert wird und über die deshalb fast alle Kanadier versichert sind. Norman standen damit administrative Daten zur Zahl der Schwangerschaftsabbrüche und möglichen Komplika­tionen zur Verfügung. Da jeder Bundesstaat seine eigene Versicherung hat, bleibt die Analyse auf den Staat Ontario mit der höchsten Einwohnerzahl beschränkt.

Seit Mifepriston auf Rezept abgegeben werden kann, ist es zu einer deutlichen Zunahme der medika­men­tö­sen Schwangerschaftsabbrüche gekommen. Der Anteil an allen Abbrüchen stieg von 2,2 % auf 31,4 %. Die Entwicklung hatte bereits unter dem REMS-System begonnen, sich nach dem Ende der Beschrän­kungen jedoch beschleunigt.

Die Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche hat sich kaum verändert. Vor der Einführung von Mifepriston kamen auf 1.000 Frauen im gebärfähigen Alter pro Jahr 11,9 Abbrüche. Nach der Abgabe von Mifepriston unter dem REMS-System waren es 10,9, nach Aufhebung der Restriktionen stieg die Rate auf 11,3 an.

Die adjustierte Risk Ratio von 1,1 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,1 bis 1,2 signifikant. Ein möglicher Grund für den leichten Anstieg könnte laut Norman sein, dass medikamentöse Abbrüche früher vorgenommen werden als chirurgische. In der Zeit dazwischen könnten einige Schwangerschaften durch spontane Fehlgeburten geendet haben, so dass sich ein erzwungener Abbruch erübrigte.

Hinweise auf eine erhöhte Rate von Abtreibungskomplikationen fanden die Forscher nicht. Als solche wurden ein unvollständiger Abort gewertet oder Infektionen, Blutungen, Embolien, Schäden an Beckenorganen, venöse Komplikationen oder andere Komplikationen im Zusammenhang mit dem induzierten Abort. Diese waren mit 0,74 % vor Einführung von Mifepriston häufiger aufgetreten als mit 0,69 % nach der restriktionslosen Abgabe.

Auch schwerwiegende Ereignisse wie Bluttransfusionen, Bauchoperationen wie Laparotomie, Laparosko­pie oder Hysterektomie, eine Aufnahme auf eine Intensivstation oder eine Sepsis traten in den 6 Wochen nach der restriktionsfreien Verordnung von Mifepriston nur bei 0,04 % der Frauen auf, vorher hatte die Rate bei 0,03 % gelegen. Es muss sich bei den Ereignissen nicht zwangsläufig um Komplikationen des Abbruchs handeln. Untersucht wurde nur die zeitliche Assoziation.

Leicht zugenommen von 0,03 % auf 0,08 % hat der Anteil der Kinder, die nach einem gescheiterten Schwangerschaftsabbruch geboren wurden. Bei den ektopischen Schwangerschaften gab es eine nicht-signifikante Zunahme von 0,15 % auf 0,22 %).

Die Zahlen belegen laut Norman, dass Einschränkungen bei der Abgabe von Mifepriston aus medizinischen Sicherheitsgründen nicht notwendig sind.

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