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Medizin

Aplastische Anämie: Eltrombopag verbessert Ergebnisse der Immunsuppression

Mittwoch, 26. Januar 2022

/Kateryna_Kon, stock.adobe.com

Paris – Eine Kombination der Standardimmunsuppression mit dem Thrombo­poetinagonisten Eltrom­bopag, der zur Behandlung der chronischen Immunthrombozytopenie entwickelt wurde, hat in einer Phase-3-Studie die Erholung des Knochenmarks von Patienten mit einer aplastischen Anämie beschleu­nigt und deutlich häufiger zu dauerhaften Remissionen geführt als eine alleinige Immunsuppression.

Die im New England Journal of Medicine (2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2109965) vorgestellten Ergebnisse schaffen die Grundlage für eine neue Standardtherapie der seltenen Erkrankung, die unbehandelt immer tödlich verläuft.

Die aplastische Anämie ist Folge eines Organversagens des Knochenmarks. Auch wenn die Anämie anfangs im Vordergrund steht, geht auch die Bildung von Leukozyten und Thrombozyten verloren. Soweit keine genetische Veranlagung oder Toxine für den Untergang der Stammzellen verantwortlich sind, wird heute eine autoimmune Genese vermutet. Dies zeigt sich auch an den guten Ergebnissen der Immun­suppression. Alle Patienten, für die keine rettende Stammzelltherapie infrage kommt, werden heute mit einer Kombination aus Antithymozytenglobulin (ATG) von Pferden und Ciclosporin behandelt.

Etwa 1/3 der Patienten spricht jedoch nicht oder nur unzureichend auf die Behandlung an. Darüber hinaus erleidet etwa 1/3 der „Responder" später einen Rückfall. Bei einem weiteren 1/3 muss die Behand­lung dauerhaft durchgeführt werden, um das Blutbild zu normalisieren.

Vor 10 Jahren hatte ein US-Team in einer Phase 2-Studie zeigen können, dass die Erweiterung der Stan­dardtherapie um den Thrombo­poetinagonisten Eltrombopag bei refraktären Patienten häufig noch eine Erholung des Knochenmarks erreicht. Dies war insofern überraschend, als Eltrombopag eigentlich zur Behandlung einer Thrombozytopenie entwickelt wurde. Es stellte sich jedoch heraus, dass der Thrombo­poetinrezeptor auch auf den hämatopoetischen Stammzellen des Knochenmarks vorhanden ist.

Die „European Society for Blood and Marrow Transplantation“ (EBMT) hat seit 2015 in der randomisierten RACE-Studie untersucht, ob Eltrombopag auch in der Erstbehandlung in Kombination mit einer Stan­dard­immunsuppression die Behandlungsergebnisse verbessern kann.

Im Verlauf von 5 Jahren wurden in einer Phase-3-Studie an insgesamt 24 Zentren aus 6 Ländern (ohne deutsche Beteiligung) 197 Patienten mit neu diagnostizierter schwerer aplastischer Anämie auf eine Standardbehandlung mit Pferde-ATG plus Ciclosporin oder auf ein zusätzliche Behandlung mit Eltrom­bopag randomisiert.

Wie Régis Peffault de Latour vom französischen Referenzzentrum für die Erkrankung an der Universität Paris und Mitarbeiter berichten, erreichten 21 von 96 Patienten (22 %) eine komplette hämatologische Remission (definiert als Hb-Wert von mindestens 10 g/dl plus mindestens 1.000/mm3 Neutrophile plus mindestens 100.000/mm3 Thrombozyten ohne Transfusionen). Unter der Standardtherapie erreichten nur 10 von 101 Patienten (10 %) diesen primären Endpunkt der Studie. De Latour ermittelt eine Odds Ratio von 3,2, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,3 bis 7,8 signifikant war.

Nach 6 Monaten kamen in der Eltrombopaggruppe 65 Patienten (68 %) ohne Transfusionen aus. Unter der Standardbehandlung hatten nur 41 Patienten (41 %) dieses Teilziel erreicht. Bis zur Erholung des Blutbildes vergingen in der Eltrombopaggruppe 3,0 Monate gegenüber 8,8 Monate unter der Standard­therapie.

Obwohl Eltrombopag nach spätestens 6 Monaten abgesetzt wurde, blieb der Vorteil auch nach 24 Mona­ten noch nachweisbar. Das ereignisfreie Überleben betrug 46 % gegenüber 34 % unter der alleinigen Standardtherapie. Ein Überlebensvorteil war nach 2 Jahren noch nicht erkennbar.

Die zusätzliche Behandlung mit Eltrombopag führte nicht zu einer Verschlechterung der Verträglichkeit. Die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen, einschließlich Infektionen und hepatischer Komplika­tionen war in beiden Gruppen ähnlich. Auch ein befürchteter Anstieg von präleukämichen Veränderungen im Knochenmark ist nicht aufgetreten. Der Anteil der Patienten mit somatischen Mutationen in Knochen­mark­zellen stieg in der Eltrombopaggruppe von 31 % auf 55 % nach 2 Jahren an gegenüber einem An­stieg von 29 % auch 66 % in der Standardtherapiegruppe. © rme/aerzteblatt.de

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