Vorhofflimmern: USPSTF sieht weiterhin keine Evidenz für ein Screening

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Washington – Anders als die European Society of Cardiology, die sich jüngst in einer Leitlinie für ein Screening älterer Menschen auf ein Vorhofflimmern ausgesprochen hat, bleibt die „US-Preventive Services Task Force“ (USPSTF) in einer aktuellen Empfehlung im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2022; DOI: 10.1001/jama.2021.23732) skeptisch. Trotz neuer Studienergebnisse ist es laut einem Evidenzreport (JAMA, 2022; DOI: 10.1001/jama.2021.21811) nicht sicher, dass eine Behandlung den Patienten auch nutzen wird.

Das Vorhofflimmern ist die mit Abstand häufigste Arrhythmie. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter von weniger als 0,2 % bei Erwachsenen unter 55 Jahren auf etwa 10 % bei über 85-Jährigen an, wobei Männer häufiger erkranken als Frauen.

Die Diagnose ist im Prinzip einfach. Bereits ein unregelmäßiger Puls kann ein Hinweis sein, der sich mit einem EKG bestätigen lässt. Das Problem ist nur, dass die wenigsten Patienten ein dauerhaftes Vorhof­flimmern haben. Kürzere Episoden lassen sich nur mit einem Langzeit-EKG oder besser noch mit einem implantierten Loop-Recorder feststellen, wobei sich die Frage stellt, ab welcher Dauer ein Vorhofflimmern gefährlich ist.

Die Gefahr besteht in der Regel in der Entwicklung von Thromben, die sich im linken Vorhof bilden und jederzeit in den großen Kreislauf abdriften können, um dann beispielsweise im Gehirn Arterien zu ver­stop­fen, was einen ischämischen Schlaganfall auslöst. Eine Antikoagulation kann dies verhindern, sie ist allerdings mit einem Blutungsrisiko verbunden, das im Gehirn ebenfalls einen Schlaganfall auslösen kann.

Die USPSTF hatte sich zuletzt 2018 gegen ein Screening ausgesprochen. Inzwischen sind 2 größere ran­domisierte Studien veröffentlicht worden. In der STROKESTOP-Studie hatten Einwohner im Alter von 75 und 76 Jahren in Schweden über 2 Wochen täglich mit einem mobilen Gerät ein 1-Kanal-EKG aufge­zeich­­­­net. Bei der Diagnose eines Vorhofflimmerns wurde eine Antikoagulation begonnen. Die Häufigkeit von Schlaganfällen und anderen ischämischen Erkrankungen und die Summe der Blutungskomplika­tionen konnte in den folgenden 6,9 Jahren gegenüber der Vergleichsgruppe leicht von 33,0 % auf 31,9 % gesenkt werden. Die absolute Differenz von 1,1 %-Punkten war bei einer Hazard Ratio von 0,96 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,92 bis 1,0 (knapp) signifikant.

Der USPSTF reicht dieser geringe Vorteil nicht aus, zumal die Studie zahlreiche Einschränkungen auf­weise. Das Expertenteam um Leila Kahwati vom Forschungsinstitut „RTI International“ in Research Triangle Park/North Carolina vermisst eine Maskierung (Verblindung) in der Kontrollgruppe und eine zentrale Auswertung der Daten. Außerdem hätten sich an der Studie Personen beteiligt, bei denen be­reits ein Vorhofflimmern vorlag. Dies würde die Bewertung eines Screenings erschweren, finden die Auto­ren. Sie stören sich auch daran, dass Nutzen und Schaden in einem einzigen Endpunkt zusammengefasst wurden.

Die 2. Studie hatte in Dänemark 6.205 Senioren auf die Implan­tation eines Loop-Recorders oder auf eine Kontrollgruppe randomisiert. Bei einem Vorhofflimmern von mehr als 6 Minuten wurde den Teilnehmern zu einer oralen Antikoagulation gera­ten.

Der Loop-Recorder hatte bei den Senioren (die mindestens 1 Risikofaktor aufwiesen) die Diagnose­häufigkeit eines Vorhofflimmerns von 12,2 % auf 31,8 % erhöht. Doch die dann empfohlene Antikoagula­tion konnte die Häufigkeit eines ischämischen Schlag­anfalls oder anderer arterieller Embolien nur unwe­sent­lich von 5,6 % auf 4,5 % senken. Die Hazard Ratio von 0,80 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,61 bis 1,05 nicht signifikant und die 20-prozentige Reduktion von Schlaganfällen damit nicht sicher belegt. Hinzu kam ein um 26 % erhöhtes Risiko von Blutungen. Der Evidenzreport der USPSTF hat die Studie nicht berücksichtig, da sie angeblich die Einschlusskriterien nicht erfüllt. Die Ergebnisse hätten jedoch an den Empfehlungen nichts verändert.

Ohne die Berücksichtigung der beiden Studien kommen die USPSTF-Experten zu derselben Einstufung wie bei der letzen Empfehlung vor 4 Jahren. Eine Behandlung mit Warfarin könne bei den Patienten mit neu entdecktem Vorhofflimmern zwar das Risiko auf einen ischämischen Schlaganfall deutlich senken. Kahwati und Mitarbeiter ermitteln eine gepoolte Risk Ratio von (RR) von 0,32 (95-%-Konfidenzintervall 0,20-0,51). Auch eine Senkung der Gesamtmortalität (gepoolte RR 0,68; 0,50-0,93) sei im Vergleich zu Placebo nachweisbar. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen Studien mit direkten oralen Antikoagulan­zien, mit denen sich die Zahl der Schlaganfälle ebenfalls senken lasse. Die adjustierte Odds-Ratio liegt hier im Bereich von 0,32 bis 0,44.

Auf der anderen Seite müsse aber mit einer erhöhten Zahl von schweren Blutungen gerechnet werden. Die gepoolte Risk Ratio für Warfarin beträgt nach den Berechnungen der USPSTF-Experten 1,8 (0,85-3,7). Für die direkten oralen Antikoagulanzien wurden adjustierte Odds Ratios von 1,38 bis 2,21 gefunden, wobei die 95-%-Konfidenzintervalle einen Nulleffekt nicht ausschlossen (womit ein Anstieg des Blu­tungsrisikos nicht sicher nachweisbar ist).

Vor diesem Hintergrund hält das Team um Karina Davidson vom Feinstein Institute for Medical Research in New York am sogenannten „I-Statement“ von 2018 fest, wonach sich Nutzen und Risiken eines Scree­nings mit anschließender Schlaganfallprävention mit Antikoagulanzien derzeit nicht einschätzen lassen und deshalb keine Empfehlung möglich sei. © rme/aerzteblatt.de