Palliativmedizin: Experten beklagen Übermedikalisierung des Todes

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London – In den Industrieländern sterben immer mehr Menschen im Krankenhaus, wo durch medizini­sche Maßnahmen zuletzt vergeblich versucht wird, den Tod hinauszuschieben.

Eine „Commission on the Value of Death“ beklagt im Lancet (2022; DOI: 10.1016/S0140-67362102314-X) eine Übermedikalisierung des Todes. Die Palliativmediziner verlangen ein radikales Umdenken und ver­weisen auf eine Provinz in Indien, wo es gelungen sei, das Gleichgewicht von Tod, Sterben und Trauer wieder herzustellen.

Für das Team um die Palliativmedizinerin Libby Sallnow vom St. Christopher’s Hospice in London hat die COVID-19-Pandemie vor Augen geführt, welches Ausmaß die Medikalisierung des Todes inzwischen er­reicht habe. Zahllose Patienten seien ohne Aussicht auf ein Überleben auf Intensivstation behandelt wor­den, wo sie starben, ohne dass sie Kontakt zu ihren Familien hatten: für die Sterbenden ein einsamer Tod, für die Trauernden ein traumatisches Erlebnis.

Doch COVID-19 steht nach Ansicht der Kommission nur exemplarisch für die Entwicklung der letzten 60 Jahre. In dieser Zeit ist in den meisten Ländern mit hohem und mittlerem Einkommen der Anteil der Men­schen, die in Krankenhäusern oder Pflegeheimen sterben, stetig gestiegen. In vielen Ländern seien es inzwischen etwa 7 bis 9 von 10 Menschen.

Zuhause sterben nach den Recherchen der Palliativmediziner nur zwischen 12,9 % (Kanada) und 35,1 % (Andalusien) der Menschen. Zahlen zu Deutschland konnten sie nicht ermitteln. In Hospizen sterben welt­weit nur wenige Menschen. Nur etwa 14 % der Menschen, die einen Platz benötigen, erhalten ihn laut der Kommission auch.

Die globale Lebenserwartung ist nach dem Bericht stetig von 66,8 Jahren im Jahr 2000 auf 73,4 Jahre im Jahr 2019 gestiegen. Viele dieser zusätzlichen Jahre würden die Menschen jedoch in schlechter Gesund­heit verbringen. Die Zahl der Jahre mit deutlichen Einschränkungen sei von 8,6 im Jahr 2000 auf 10 im Jahr 2019 gestiegen.

Tod, Sterben und Trauer sind nach Ansicht der Kommission aus dem Gleichgewicht geraten. Das Gesund­heitswesen sei heute für viele Menschen der Kontext, in dem sie dem Tod begegnen. Familien würden an den Rand gedrängt. Menschliche Beziehungen und Netzwerke würden durch Fachleute und Behand­lungs­protokolle ersetzt, heißt es in dem Bericht.

Die Kosten für die Behandlung von terminalen Erkrankungen sind ebenfalls gestiegen. Für Behandlun­gen im letzten Lebensjahr entfallen laut einer Studie in Health Affairs zwischen 8,5 % (USA) und 11,2 % (Taiwan) der Gesamtausgaben für die Krankenbehandlung (2017; DOI: 10.1377/hlthaff.2017.0174).

Besonders hoch sind sie bei Krebserkrankungen. Für Behandlungen in den letzten 180 Lebenstagen wer­den zwischen umgerechnet durchschnittlich 9.342 US-Dollar (England) und 21.840 (Kanada) US-Dollar aufgewendet.

In Deutschland waren es laut der Studie 16.221 US-Dollar (JAMA, 2016; DOI: 10.1001/jama.2015.18603). In diesem Zeitraum sei der Lebensgewinn, den eine Krebsbehandlung erziele, in der Regel gering. Auf der anderen Seite gebe es eine steigende Anzahl von Menschen, die an behandelbaren Erkrankungen ster­ben, weil kein Geld für lebensrettende Maßnahmen oder zur Schmerzlinderung zur Verfügung stehe, be­klagen die Palliativmediziner.

Zur Ökonomie des Sterbesystems gehöre auch, dass die Beerdigungskosten gestiegen sind. In Japan müs­sen Menschen inzwischen umgerechnet 22.320 Pfund Sterling für eine Bestattung aufbringen, das sind 2/3 eines Jahresgehalts, in Deutschland liegt der Anteil bei 16 %, in Polen nur bei 2,3 %.

Auch das Klima leidet nach Einschätzung der Forscher unter der Übermedikalisierung. Die Gesundheits­systeme seien für einen erheblichen Teil der CO₂-Emissionen verantwortlich – 12 % in den USA und 5 % in Großbritannien. Ein erheblicher Anteil entfalle dabei auf die Versorgung im letzten Lebensjahr.

Die „Commission on the Value of Death“ fordert ein radikales Umdenken. Für eine „realistische Utopie“ legt sie 5 Prinzipien fest:

1. müssten die „sozialen Determinanten von Tod, Sterben und Trauer“ angegangen werden, damit die Men­schen ein gesünderes Leben führen und einen angemessenen Tod sterben können. 2. sei Sterben ein „relationaler und spiritueller Prozess“ und nicht nur als ein physiologisches Ereignis zu verstehen. Dies bedeute, dass Menschen im Sterben und in der Trauer stärker unterstützt werden müssten. 3. müssten Pflegenetzwerke für die Unterstützung von sterbenden, pflegenden und trauernden geschaffen werden, die neben Fachleuten auch Familien und Gemeindemitglieder umfassen. 4. müsse der Tod, das Sterben und die Trauer wieder zu einem Bestandteil des alltäglichen Lebens gemacht werden. 5. müssten die Menschen anerkennen, dass der Tod ein wertvoller Teil des Lebens sei, denn „ohne den Tod wäre jede Geburt eine Tragödie.“

Als vorbildlich wird die Situation im indischen Bundesstaat Kerala bewertet. Dort gebe es seit 3 Jahr­zehn­ten eine breite soziale Bewegung, die sich um eine bessere palliativmedizinische Versorgung be­mühe. Angefangen habe es 1993 mit einer Initiative zweier Ärzte, die sich für eine verbesserte Schmerz­behandlung von Schwerkranken einsetzten. Im Jahr 2001 sei die Dachorganisation „Neighbourhood Network in Palliative Care“ gegründet worden, die die Ausbildung und Mitarbeit von Laien organisiere. Seit 2008 gebe es eine staatliche Palliativpolitik.

Inzwischen seien Zehntausende von Freiwilligen ausgebildet worden. Mit 1.600 Palliativpflegediensten befänden sich 80 % dieser Einrichtungen aus ganz Indien im Bundesstaat Kerala. © rme/aerzteblatt.de