Schlaganfall: US-Kardiologen schließen Behandlungen bei körperlichen oder kognitiven Einschränkungen nicht aus

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Dallas – Nach Ansicht der American Heart Association gibt es keine medizinisch zwingenden Gründe, Menschen mit körperlichen Einschränkungen oder kognitiven Störungen bei einem Schlaganfall von Thrombolyse oder Thrombektomie auszuschließen.

Eine wissenschaftliche Stellungnahme in Stroke (2022; DOI: 10.1161/STR.0000000000000406) rät angesichts einer fehlenden Evidenz jedoch zu Einzelfallentscheidungen nach einer Beratung mit Patien­ten oder Angehörigen.

Die Häufigkeit von Schlaganfällen steigt mit zunehmendem Alter der Patienten an. Etwa 1/3 der hoch­betagten Patienten weist bereits vor dem Schlaganfall körperliche Beschränkungen auf, bei etwa jedem 10. liegen kognitive Störungen oder eine Demenz vor. Da diese Patienten in der Regel von der Teilnahme an klinischen Studien ausgeschlossen werden, gibt es keine sicheren Erkenntnisse darüber, ob die Ein­schrän­kungen die Erfolgschance einer Thrombolyse oder Thrombektomie senken und deren Risiken erhöhen.

Eine Grenze wird häufig bei ein Punkt auf der modifizierten Rankin-Skala mRS („Kann trotz gewisser Symp­tome Alltagsaktivitäten verrichten“) gesetzt. Bei 2 Punkten („Kann sich ohne Hilfe versorgen, ist aber im Alltag eingeschränkt“) ist der Nutzen von Thrombolyse oder Thrombektomie nicht mehr gesichert. Das­selbe gilt für Patienten über 80 Jahre oder bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen/Demenzen.

Ein Expertenteam der American Heart Association/American Stroke Association ist der Frage nachge­gangen, ob ein genereller Ausschluss der Patienten von einer Behandlung gerechtfertigt ist. Das Team um Mayank Goyal von der Universität von Calgary in Alberta/Kanada gibt zu bedenken, dass in einer Kohortenstudie (OXVASC) 79 % der Menschen mit körperlichen Einschränkungen unbehandelt nach einem Schlaganfall noch durchschnittlich 16 Monate lebte und 1/3 von ihnen in eine Einrichtung für betreutes Wohnen umziehen musste, anstatt nach einer Behandlung vielleicht nach Hause zurückkehren zu können.

Wie häufig eine Behandlung die Selbständigkeit körperlich eingeschränkter Patienten im Alltag erhalten kann, lässt sich mangels Ergebnissen aus randomisierten klinischen Studien derzeit nicht abschätzen. Die Forscher haben jedoch einige epidemiologische Studien (10 zur Thrombolyse und 8 zur Thrombek­tomie) ausgewertet, die die Erfahrungen aus verschiedenen Ländern (darunter Deutschland) zusammen­gefasst haben.

Die Ergebnisse waren unterschiedlich. Bei der Thrombolyse ermittelten einige Studien eine klare Asso­ziation zwischen mRS und einem Anstieg der Mortalität. In anderen, darunter 2 Patientenregister aus Schweden und Kanada, waren die Ergebnisse der Thrombolyse bei gebrechlichen Patienten nicht schlech­ter und auch die Rate der intrazerebralen Blutungen, der am meisten gefürchteten Komplikation einer Thrombolyse, nicht erhöht. Auch bei der Thrombektomie waren die Erfahrungen unterschiedlich, ohne dass die Gründe dafür erkennbar werden.

Das Team um Goyal kommt zu dem Schluss, dass es keine konsistenten Belege dafür gibt, dass Patienten mit höheren mRS grundsätzlich von einer Behandlung ausgeschlossen werden müssen. Bei der Throm­bo­­­­lyse gebe es widersprüchliche Hinweise auf eine erhöhte Sterblichkeit und eine fehlende Verbesse­rung der Funktionen. Bei der Thrombektomie sehen die Experten eher Hinweise, dass gleich gute Ergeb­nisse wie bei nicht-behinderten Patienten erzielt werden könnten.

Eine strikte Grenzziehung bei einer mRS von 2 ist nach Ansicht der Experten nicht zu rechtfertigen. Sie raten zu einer Einzelfallentscheidung nach einer Beratung mit Patienten und/oder Angehörigen. Dort sollte offen über die Behandlungsoptionen und deren Chancen und Risiken geredet werden.

Für die Zukunft wünschen sich die Forscher randomisierte kontrollierte Studien, an denen Patienten mit vorbestehenden Behinderungen und Demenzen teilnehmen. Da dies nicht zu erwarten ist, könnten Pa­tien­tenregister eine wichtige Informationsquelle bleiben. Dort sei es allerdings wichtig, so die Autoren, dass auch die Ergebnisse zu Patienten gesammelt würden, die nicht behandelt wurden. © rme/aerzteblatt.de