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Medizin

Achillessehne: Operation vermeidet erneute Ruptur, Ergebnisse aber nicht besser

Freitag, 6. Mai 2022

/blueringmedia, stock.adobe.com

Oslo – Die operative Reparatur einer Achillessehnenruptur erzielte in einer randomisierten Studie (erneut) keine besseren funktionellen Ergebnisse als eine konservative Behandlung.

Nach den jetzt im New England Journal of Medicine (2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2108447) publizierten Ergebnissen kann eine Operation jedoch vor einer erneuten Ruptur schützen, es kommt aber häufiger zu Infektionen und Nervenverletzungen.

Verletzungen der dicksten und stärksten Sehne im menschlichen Körper treten vor allem bei sportlich aktiven Menschen immer häufiger auf. Eine chirurgische Reparatur gehört seit langem zu dem Standardoperationen in der Orthopädie. Sie wird heute offen oder auch minimal-invasiv durchgeführt. Es gelingt jedoch nicht immer, die Funktion der Sehne wieder vollständig herzustellen. Nach 1 Jahr können nur etwa 4 von 10 Patienten ihre frühere sportliche Aktivität wieder aufnehmen.

Häufig sind die Ergebnisse einer konservativen Behandlung, die auf eine natürliche Ausheilung setzt, gleich gut. Eine Metaanalyse, die die Ergebnisse aus 10 früheren randomisierten kontrollierten Studien (mit 944 Patienten) und 19 Beobachtungsstudien (mit 14.918 Patienten) ausgewertet hat, kam zu dem Ergebnis, dass beide Behandlungsansätze gleichwertig sind.

Nach der konservativen Behandlung kam es jedoch häufiger zu erneuten Rupturen der Sehne, während den Patienten das Risiko von postoperativen Komplikationen wie Infektionen und Verletzungen erspart bleibt (BMJ, 2019; DOI: 10.1136/bmj.k5120).

Mediziner aus Norwegen haben in den letzten Jahren die bisher größte Vergleichsstudie durchgeführt. An 4 Zentren wurden 554 Patienten auf 3 Behandlungsgruppen randomisiert. In der 1. Gruppe wurde eine offene chirurgische Reparatur über einen 10 cm langen Längsschnitt vorgenommen. Nach der Freilegung wurden die Sehnenenden mit einer doppellagigen Naht nach der Krakow-Technik fest verbunden. In der 2. Gruppe erfolgte eine minimal-invasive Operation nach der von Amlang und Zwipp (Dresden) entwickelten Technik. In der 3. Gruppe wurde das Sprunggelenk nur über 2 Wochen in einer Orthese immobilisiert. Auch in den beiden chirurgischen Gruppen erhielten die Patienten für 2 Wochen eine Orthese. Danach wurde in allen 3 Gruppen mit derselben Rehabehandlung begonnen.

Der primäre Endpunkt der Studie waren die Veränderungen im „Achilles’ tendon Total Rupture Score“ (ATRS) nach 12 Monaten. Der ATRS-Fragebogen erkundigt sich nach 10 Symptomen und körperlichen Aktivitäten, die die Patienten mit 0 bis 10 Punkten bewerten.

Wie Ståle Myhrvold von der Universität Oslo und Mitarbeiter berichten, kam es in allen 3 Gruppen zu einer gleich guten Erholung. Der ATRS verbesserte sich in der nicht-operativen Gruppe um 17,0 Punkte, nach einer offenen Reparatur um 16,0 Punkte und nach der minimal-invasiven Operation um 14,7 Punkte. Im SF 36-Fragebogen zur Lebensqualität gab es keine Unterschiede in den körperlichen und mentalen Funktionen der Patienten. Auch in den einzelnen Funktionstests des Sprunggelenks waren die Ergebnisse gleich.

Ein Unterschied wurde wie in der Metaanalyse in der Häufigkeit von erneuten Rupturen der Sehne gefunden. Nach der konservativen Behandlung kam es bei 11 Patienten (6,2 %) innerhalb eines Jahres zu einer Reruptur gegenüber jeweils nur 1 Patienten (0,6 %) in den beiden operativen Gruppen.

Der Vorteil der Operation scheint demnach darin zu bestehen, die Patienten vor einer erneuten Verletzung zu schützen. Der Eingriff war jedoch mit einem Infektionsrisiko verbunden. Bei 2 Patienten (1,1 %) kam es nach der offenen Operation und bei 3 Patienten (1,7 %) nach dem minimal-invasiven Eingriff zu einer tiefen Infektion. In der Gruppe, die zunächst konservativ versorgt worden war, erlitten 2 Patienten (1,1 %) eine Infektion, weil sie nach einer Reruptur doch operiert wurden.

Eine weitere wichtige Komplikation waren Verletzungen der sensiblen Hautnerven, die nach der offenen Operation bei 5 Patienten (2,8 %) und nach dem minimal-invasiven Eingriff bei 9 Patienten (5,2 %) auftraten. In der konservativ behandelten Gruppe kam es bei 1 Patienten (0,6 %) zu einer Nervenverletzung (wohl durch die Orthese). © rme/aerzteblatt.de

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