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Medizin

US-Behörde schränkt Empfehlungen zur Primärprävention mit ASS ein

Mittwoch, 27. April 2022

/fizkes, stock.adobe.com

Washington – Die „US Preventive Services Task Force“ (USPSTF), die das amerikanische Gesundheits­ministerium zur Vorbeugung von Krankheiten berät, hat ihre Empfehlungen zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Acetylsalicylsäure (ASS) deutlich zurückgenommen.

Nach der jetzt im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.4983) publizierten Stellungnahme sollte die tägliche „Aspirintablette“ nur bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 59 Jahren begonnen werden, wenn das 10-Jahres-Risiko einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) größer als 10 % ist, und auch dann sei der Nutzen begrenzt.

Ab dem 60. Lebensjahr sollte wegen eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht mehr mit einer Prävention begonnen werden, eine früher begonnene Primärprävention könne jedoch bis zum Alter von 75 Jahren fortgesetzt werden. Eine Schutzwirkung vor Darmkrebs ist laut der USPSTF nicht mehr belegt.

Die jetzigen Empfehlungen, die als Entwurf im Oktober 2021 vorgestellt wurden, sind bereits die 6. Stellungnahme der USPSTF zu der in den USA populären Primärprävention. Zeitweise soll fast die Hälfte aller über 65-Jährigen täglich ASS eingenommen haben. Bei ihrer 1. Monografie aus dem Jahr 1989 hatte die USPSTF nur Männern ab 40 Jahren mit koronaren Risikofaktoren und geringem Blutungsrisiko zur Einnahme von ASS geraten. Die Evidenz stützte sich damals auf 2 randomisierte Studien, an denen ausschließlich männliche Ärzte teilgenommen hatten.

Im Jahr 1996 wurde diese Empfehlung zurückgezogen, weil nach der damaligen Einschätzung der Experten Nutzen und Risiken der ASS-Einnahme zu nahe beieinander lagen. Im Jahr 2002 machte die USPSTF nach der Veröffentlichung von 3 weiteren Studien eine Kehrtwende. Den Ärzten wurde jetzt nachdrücklich geraten, Patienten bei einem erhöhten koronaren Risiko auf die Möglichkeit einer Chemoprävention hinzuweisen. Im Jahr 2009 wurde die Empfehlung mit Tabellen konkretisiert für Männer im Alter von 45 bis 79 Jahren und für Frauen im Alter von 55 bis 79 Jahren.

Im Jahr 2016 schränkte die USPSTF ihre Empfehlung dann wieder ein auf Personen mit einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko von mindestens 10 %, deren Lebenserwartung mindestens 10 Jahre betragen sollte und die kein erhöhtes Blutungsrisiko hatten. Die Empfehlungen von 2016 erwähnten auch erstmals die Prävention von Darmkrebs als potenziellen Nutzen.

In den aktuellen Empfehlungen wird das Nutzen-Risiko-Verhältnis noch kritischer beurteilt. Für Personen ab 60 Jahren (ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen und ohne bekannte Blutungsrisiken) wird eine D-Empfehlung gegen den Beginn einer ASS-Prophylaxe ausgegeben. Die D-Empfehlung bedeutet, dass eine mittlere oder hohe Sicherheit besteht, dass die Einnahme keinen Nettonutzen hat oder dass die Nachteile überwiegen.

Für die Altersgruppe von 40 bis 59 Jahren mit einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10 % wird eine C-Empfehlung ausgesprochen. Dies bedeutet, dass ausgewählten Personen nach einer gemeinsamen Beratung zur Einahme geraten werden kann. Diese früh begonnene Behandlung könne dann bis zum Alter von 75 Jahren fortgesetzt werden.

Der Evidenzreport, den Janelle Guirguis-Blake vom Kaiser Permanente Evidence-based Practice Center in Tacoma/Washington und Mitarbeiter in JAMA (2022; DOI: 10.1001/jama.2022.3337) vorstellen, basiert auf 11 randomisierten Studien mit 134.470 Teilnehmern und 1 Pilotstudie mit 400 Teilnehmern. Dort war die Einahme von niedrig-dosiertem ASS mit einem relativen Rückgang von schweren Herz-Kreislaufereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauftod) um 10 % assoziiert. Die Odds Ratio von 0,90 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,85 bis 0,95 signifikant. Der absolute Vorteil war mit einem Rückgang der Ereignisse um 0,1 bis 2,5 %-punkte gering und eine Verringerung der Sterblichkeit an Herz-Kreislauferkrankungen oder der Gesamtmortalität ist laut Guirguis-Blake nicht belegt.

Der geringe Nutzen muss gegen das Risiko von schweren Blutungen abgewogen werden. In den Studien steigerte die ASS-Einnahme das Risiko von schweren Blutungen relativ um 44 % (Odds Ratio 1,44; 1,32-1,57) oder absolut gesehen um 0,1 bis 1,0 %-punkte.

Eine Mikrosimulation in JAMA (2022; DOI: 10.1001/jama.2022.3385) könnte bei der schweren Abwägung zwischen Nutzen und Risiko helfen.

Steven Dehmer vom HealthPartners Institute in Minneapolis und Mitarbeiter haben die Auswirkungen der ASS-Einnahme auf die Lebensjahre in guter Lebensqualität („quality-adjusted life-years“, QALY) und auf die Gesamtlebensjahre (ohne Berücksichtigung der Lebensqualität) berechnet. Bei den QALY fällt die Bilanz in der Altersgruppe von 40 bis 59 Jahren ab einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 5 % positiv aus. Im Alter ab 60 Jahren lohnt die Einnahme erst ab einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10 %. Für Senioren über 70 Jahren wird auch bei einem höheren 10-Jahres-ASCVD-Risiko kein Nutzen mehr erzielt (gemeint ist jeweils der Beginn der ASS-Prävention in der Altersgruppe).

Bezogen auf die Gesamtlebensjahren ist ein Nettonutzen im Alter von 40 bis 49 Jahren bei Männern ab einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 5 % und bei Frauen ab einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 10 % gegeben. In der Altersgruppe von 50 bis 59 Jahren steigt die Grenze auf ein 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 7,5 % bei Männern und von 15 % bei Frauen an. Menschen beiderlei Geschlechts dürfen in einem Alter von über 60 Jahren nicht mit einer lebensverlängernden Wirkung von ASS rechnen.

Grundsätzlich gilt: Je höher das ASCVD-Risiko desto größer der Nutzen – was auch den unumstrittenen Nutzen von ASS in der Sekundärprävention von Patienten erklärt, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis gehabt haben.

Simulationsstudien sind nur so gut, wie die Annahmen, die ihnen zugrunde gelegt werden. Gegenüber der letzten Simulation aus dem Jahr 2016 macht sich vor allem der fehlende Nutzen einer Darmkrebsprävention bemerkbar, der damals noch angenommen wurde, nach den jetzigen Einschätzungen der Experten jedoch nicht mehr belegt ist. © rme/aerzteblatt.de

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