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Medizin

Cholesterin: Experten raten zu vermehrtem Einsatz von Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren

Freitag, 6. Mai 2022

/freshidea, stock.adobe.com

Löwen/Belgien – Eine internationale Expertengruppe spricht sich im Britischen Ärzteblatt (BMJ, 2022; DOI: 10.1136/bmj-2021-069066) für den vermehrten Einsatz von Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren bei Patienten aus, die ein hohes oder sehr hohes Risiko auf ein schweres kardiovaskuläres Ereignis haben und deren LDL-Cholesterin mit einem Statin allein nicht ausreichend gesenkt wurde.

Ezetimib sollte den PCSK9-Inhibitoren aus Kostengründen als Mittel der 2. Wahl vorgezogen werden.

In den letzten Jahren haben die wichtigsten medizinischen Fachverbände und staatlichen Gremien ihre Leitlinien zur Behandlung hoher Cholesterinwerte aktualisiert. Alle machen ihre Empfehlungen vom projizierten Risiko der Patienten auf ein schweres Herz-Kreislaufereignis (MACE) abhängig, zu dem Herzinfarkt, Schlaganfall oder ein Herz-Kreislauftod gezählt werden.

Alle empfehlen Statine als Mittel der 1. Wahl, erwägen jedoch eine Kombination mit Ezetimib oder einem PCSK9-Inhibitor, wenn Statine allein das LDL-Cholesterin nicht unter einen bestimmten Wert senken, wobei diese Zielwerte zwischen 55 mg/dl (European Society of Cardiology) und 135 mg/dl (National Institute for Health and Care Excellence) schwanken.

Allen Experten ist klar, dass PCSK9-Inhibitoren die stärkste Wirkung erzielen. Da sie allerdings kostspielig sind und wegen der subkutanen Injektion (wenn auch in längeren Intervallen) nicht in allen Situationen anwendbar sind, werden sie als Reservemedikament angesehen.

Dies ist auch in der „Rapid Recommendation“ einer Expertengruppe um Nicolas Delvaux von der Katholischen Universität in Löwen in Belgien der Fall. Auftraggeber war die Stiftung MAGIC, die sich zuletzt mit der Erstellung von „lebenden Leitlinien“ zur Behandlung von COVID-19 einen Namen gemacht hat.

Die „Living Guidelines“ zu COVID-19 werden immer dann aktualisiert, wenn neue Studienergebnisse vorliegen. Bei COVID-19, einer völlig neuen Erkrankung, hat sich dies als hilfreich erwiesen. Ob ein ähnliches Projekt bei Fettstoffwechselstörungen, die seit Jahrzehnten Gegenstand der Forschung sind, sinnvoll ist, mag dahingestellt bleiben.

Das Team sieht den Grenzwert für das LDL-Cholesterin, ab dem über eine Erweiterung der Behandlung nachgedacht werden sollte, bei 70 mg/dl. Die Patienten werden nach ihrem 5-Jahresrisiko auf ein MACE in 4 Gruppen aufgeteilt mit niedrigem (weniger als 5 %) mäßigem (5-15 %), hohem (15-20 %) und sehr hohem Risiko (über 20 %).

Die Empfehlungen gelten einmal für Patienten, die die Zielwerte mit einem Statin allein nicht erreichen, und zum anderen für Patienten, die Statine nicht vertragen. In beiden Gruppen wird zunächst zu Ezetimib (als Kombination zum Statin oder als Monotherapie bei Statinunverträglichkeit) geraten. Erst wenn dies nicht zum Ziel führt und ein hohes Risiko den Einsatz rechtfertigt, sollte ein PCSK9-Inhibitor eingesetzt werden.

Die Empfehlungen werden mit einer Netzwerkmetaanalyse begründet, die derzeit Daten aus 14 Studien mit 83.660 Patienten umfasst und bei neuen Daten aktualisiert werden soll. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand können PCSK9-Inhibitoren oder Ezetimib Myokardinfarkte und Schlaganfälle bei Patienten mit hohem oder sehr hohem MACE-Risiko reduzieren, allerdings ohne derzeit nachgewiesene Auswirkungen auf die Mortalität. Bei Patienten mit niedrigem oder moderatem MACE-Risiko ist dies nach Einschätzung des Expertenteams nicht erwiesen, weshalb die Kombination in diesen Konstellationen auch nicht empfohlen wird, selbst wenn die LDL-Cholesterinwerte zu hoch sind.

PCSK9-Inhibitoren und Ezetimib können nach Einschätzung der Experten nicht-tödliche Myokardinfarkte oder Schlaganfälle in ähnlicher Weise senken. Die relativen Vorteile seien konsistent, aber ihr absolutes Ausmaß variiere je nach kardiovaskulärem Ausgangsrisiko: So könnte eine zusätzliche Behandlung mit einem PCSK9-Inhibitor über 5 Jahre 2 von 1.000 Patienten mit niedrigem MACE-Risiko aber 21 von 1.000 Patienten mit einem hohen MACE-Risiko vor einem Schlaganfall schützen.

Die Sicherheit von Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren wird als hoch eingestuft. Der wichtigste Nachteil der PCSK9-Inhibitoren sind die hohen Kosten, die einem breiteren Einsatz entgegenstehen. Hinzu kommen gelegentliche Lokalreaktionen an der Injektionsstelle (15 auf 1.000 Patienten in einem Zeitraum von 5 Jahren).

Zu den neuen Leitlinien gehört das netz-basierte Tool MATCH-IT, das den Ärzten die die Wahl der Medikamente Behandlung erleichtern soll. © rme/aerzteblatt.de

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