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Medizin

Vaginale Lasertherapie vielversprechende Option bei weiblicher Belastungs­inkontinenz

Freitag, 6. Mai 2022

/Ann Patchanan, stock.adobe.com

Berlin – Für milde Formen der weiblichen Belastungsinkontinenz stellt die Lasertherapie eine effektive Be­handlungsalternative zwischen konservativen und invasiven Verfahren dar. Zu diesem Resultat kommt ein aktueller Review von italienischen und schweizerischen Forschungsgruppen um Alessandro Ferdinando Ruffolo vom San Raffaele Hospital in Mailand (Medicina, 2022; DOI: 10.3390/medicina58040512).

Die gleiche Schlussfolgerung zog Volker Viereck, Chefarzt der Urogynäkologie und Leiter des Blasen- und Beckenbodenzentrums der Frauenklinik am Kantonsspital in Frauenfeld in der Schweiz, aus den von ihm prä­sentierten Erfahrungen auf dem diesjährigen Deutschen Urologynäkologiekongress. Die Lasertherapie sei zwar keine „Wunderwaffe“, allerdings solle man sich dem Potenzial dieser innovativen neuen Methode in der Urogynäkologie nicht verschließen, resümierte der Beckenbodenspezialist aus der Schweiz.

Die Belastungsinkontinenz – auch als Stressinkontinenz oder stress urinary incontinence (SUI) bezeichnet – ist die häufigste Form der weiblichen Harninkontinenz. Bei Frauen im mittleren Alter wird deren Prävalenz auf 4 % bis 35 % geschätzt – verbunden mit oft deutlicher Einschränkung der Lebensqualität.

Aufgrund schwacher Beckenbodenstrukturen nach vaginalen Geburten oder hormonellen Veränderungen prä- und postmenopausal funktionieren die Verschlussmechanismen der Harnblase nur noch unzureichend. Die Frauen verlieren vor allem beim Husten, Lachen, Niesen oder beim Heben schwerer Gegenstände – eben bei allem, das die Bauchpresse anspannt – Urin.

Die intervaginal verwendeten Laser erzeugen in der Tiefe des Gewebes eine Erwärmung, ohne jedoch ablativ zu wirken, sie ziehen somit keine Oberflächenschädigung nach sich. In der Tiefe kommt es jedoch zu einer Kollagendenaturierung, wie Viereck erläuterte, die eine Neokollagenese induziert und so über ein Re­model­ling letztlich eine Verdickung der Scheidenwand hervorruft. Gleichzeitig verbessere eine erhöhte Vaskulari­sation die Trophik des Gewebes.

Histologische Untersuchungen von Biopsiegewebe 6 Wochen nach Laseranwendung haben gezeigt, dass sich das Epithel verdickt, heißt es in dem Review von Ruffolo. So lassen sich vermehrt Intermediärzellen und andere Korrelate einer Bindegewebszunahme nachweisen. Außerdem steigt die Kapillardichte.

Als Laserverfahren kommt in den meisten Fällen ein Er:YAG-Laser oder ein CO2-Laser zur Anwendung. Für die Behandlung der SUI wird die vordere Vaginalwand zum einen separat gelasert, allerdings erhält auch der ge­samte Vaginalschlauch eine Rundumtherapie und zudem wird der Introitus vaginae behandelt. Die Zahl der Anwendungen ist nicht standardisiert. Laut Review zeigt sich eine bessere Effektivität, wenn eine Anwendung in 3 statt nur 1 oder 2 Sitzungen erfolgt; die Abstände betragen meist 4 bis 6 Wochen.

Die Therapieerfolge werden als „objective cure rate“ mit einem Vorlagentest gemessen und angegeben. Dabei erhält die Patientin genaue Anweisungen, wie viel sie trinken soll, welche Reize sie auf die Blase ausüben soll (Husten, Gegenstände aufheben, Hände unter kaltem Wasser waschen u.a.), danach wird die Vorlage gewogen. Mehr als 2g Urinverlust/h steht für eine Inkontinenz Grad II, darunter ist Grad I, über 10g/h definiert Grad III und über 50g/h Grad IV.

Für milde Formen, so fasst es der Review zusammen, liegt die so gemessene Verbesserung nach 6 Monaten bei 39 %, wobei jedoch 78 % der Patientinnen eine Verbesserung angeben. Bessere Ergebnisse haben in der Regel jüngere Frauen zu erwarten, die die Menopause noch vor sich haben. Eine hoher Body-Mass-Index (BMI) schwächt die Wirksamkeit ab.

Effektiv vor allem bei milden Harninkontinzformen

Eine der wichtigsten Studien (International Urogynecological Journal, 2019; DOI: 10.1007/s00192-019-04148-9) von deutschen Autoren wurde unter Federführung von Andrzej Kuszka, dem Chefarzt der Gynäko­lo­gie und Geburtshilfe an der Frauenklinik in Preetz, vorgenommen, an der auch Viereck mitwirkte. Auch hier wurde ein Er:YAG-Laser verwendet, dies in 5 Sitzungen mit je 1 Monat Intervall.

Für die milde SUI Grad I lagen die per Pad-Test gemessenen Heilungsraten bei 69 %, 78 %, 91 % und 78 %, dies ermittelt jeweils 1 Monat nach der 1. Lasersitzung, 1 Monat nach der 4. und 6 sowie 24 Monate nach der 5. Lasersitzung. Womit schon deutlich wird, dass der Effekt nach 2 Jahren nachgelassen hatte.

Weniger gut waren die Erfolge für höhergradige Inkontinenzen – bei SUI II erreichte der Laser nur noch Hei­lungen oder Besserungen in 31 %, 63 %, 69 % und 50 % nach je 2 bis 5 Sitzungen. Bei Grad III konnte über­haupt nur bei einer einzigen Patientin nach 4 Sitzungen eine Besserung erzielt werden.

Gleichwohl sollte nicht unterschätzt werden, dass gerade viele Patientinnen von einer Lasertherapie profitie­ren, die für eine invasivere operative Therapie nicht oder noch nicht in Frage kommen. Zwar gilt die minimal-invasive Einlage eines Tension-free Vaginal Tape (TVT) für die Stressinkontinenz als Goldstandard mit sehr hohen Erfolgsraten.

Die spannungsfrei eingelegte, dünne Netzschlinge hebt den Blasenhals an und hat sich seit vielen Jahren zur Therapie der Belastungsinkontinenz bewährt. Allerdings gibt es Frauen, die womöglich zögern, schon früh einen Eingriff vornehmen zu lassen, oder aber sie wollen zusätzlich von einer Straffung des Vaginalgewebes durch den Laser profitieren, vor allem, wenn die SUI noch nicht so hochgradig ist.

Zudem konnte eine viel diskutierte Arbeit aus Japan zeigen, dass eine Laserbehandlung in einem jüngeren Kollektiv Erfolge erzielen konnte, die dem TVT ebenbürtig waren (Lasers in Medical Science, 2021; DOI: 10.1007/s10103-021-03317-x).

Physiotherapie und Elektrostimulationstherapien bieten zwar ebenfalls konservative Ansätze, allerdings sind hier die Erfolge weniger konsistent – was nicht zuletzt an dem höheren Aufwand liegt, den eine konsequente Physiotherapie erfordern würde.

Viereck erläuterte, dass der intravaginale Laser längst nicht der letzte Stand der Therapievarianten darstellt. Derzeit würde sogar mit intraurethraler Laserapplikation experimentiert, um Urethralsyndrome zu behandeln. Es sei erstaunlich, wie gut hier das Lasern in der Harnröhre in Einzelfällen funktioniere.

Als Nebenwirkungen werden in dem Review aus Mailand lediglich milde Beschwerden wie geringgradiger Vaginalausfluss, Scheidenmissempfindungen oder Schmerzen in der Scheide während der Applikation sowie Brennen oder Blutungen nach der Behandlung genannt. Sie würden allenfalls wenige Tage anhalten und seien selbstlimitierend.

Allerdings kann es in Einzelfällen auch zu schwerwiegenden Komplikationen kommen, wie ein Fallbericht zeigt: Hier wird eine Septumbildung und Scheidenverkürzung bei einer 48 Jahre alten Frau dokumentiert, die 2 Mal chirurgisch revidiert werden musste (Climacteric, 2021; DOI: 10.1080/13697137.2020.1816958). Viereck betonte daher, dass auch die vermeintlich einfach aussehende Lasertherapie nur mit genügend Erfahrung appliziert werden sollte, die meisten Fehler seien Anwenderfehler.

Auch sei von vorneherein die individuelle Situation der Patientin zu berücksichtigen. Folglich sei bei einem atrophischen Vaginalepithel etwa nach einer onkologischen Therapie große Vorsicht in Bezug auf die Dosis geboten. Zudem hob er hervor, dass die Warnung der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA, Laser­thera­pien in diesem Kontext nur in Studien anzuwenden, sich lediglich auf den CO2-Laser, nicht jedoch auf den Erb:YAG-Laser beziehe.

Aus all diesen Gründen wird die Lasertherapie für diese Indikation in deutschsprachigen Expertenstatements und Leitlinien bereits empfohlen. Allerdings müssen die hohen Kosten von etlichen Hundert Euro bislang noch die Patientinnen selbst tragen.

© mls/aerzteblatt.de

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