NewsMedizin„Bei jedem fünften stark übergewichtigem Kind liegt wahrscheinlich eine genetische Adipositas vor“
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Medizin

„Bei jedem fünften stark übergewichtigem Kind liegt wahrscheinlich eine genetische Adipositas vor“

Dienstag, 14. Juni 2022

Ulm – Konservative Behandlungsverfahren führen bei Kindern und Jugendliche mit Adipositas häufig nicht zum Erfolg. Das zeigte bereits 2014 eine Studie im Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Vor allem junge Menschen mit extremer Adipositas könnten von einer genetischen Diagnostik profitieren. Denn der Grund, warum nicht alle Kinder gleichermaßen an Gewicht zunehmen und bestimmte Therapien schlechter wirken, liegt in einer unter­schiedlichen biologischen Anlage.

Das Körpergewicht wird durch zwei Hauptsysteme geregelt: das homöostatische System, das auf unbewusster Ebene operiert, sowie das hedonische System, welches auf bewusster Ebene operiert. Darüber, wie man Adipo­si­tas behandeln kann, sprach das DÄ mit Martin Wabitsch vom Universitätsklinikum Ulm.

Fünf Fragen an Martin Wabitsch, Leiter des Zentrums für Seltene Endokrine Erkrankungen und des endokrinologischen Forschungslabors am Universitätsklinikum Ulm.

DÄ: Sie bieten eine Sprechstunde für Kinder und Jugendliche mit Adipositas und speziell mit extremer frühkindlicher Adipositas an. Welche Formen der Adipositas begegnen Ihnen?
Martin Wabitsch: Unsere Sprechstunde hat eine sehr hohe Nachfrage. Die Kriterien für eine Aufnahme sind frühkindliche extreme Adiposi­tas (Beginn vor dem Schulalter) mit Zeichen der Hyperphagie oder ein Alter unter 14 Jahren und ein Body Mass Index (BMI) von mehr als 35 kg/m2.

Diese Patienten haben eine starke biologische Anlage für die Adiposi­tas. Patienten, welche die letzteren Kriterien erfüllen, nehmen pro Jahr oft zehn bis 15 kg an Gewicht zu. Das ist nicht verhinderbar. Bei diesen jungen Menschen liegt eine deutliche, zentral-nervöse Stö­rung der Energie-Regulation vor (Hunger-Sättigungsregulation). Wir gehen davon aus, dass in Deutschland zirka 100.000 davon betroffen sind.

DÄ: Welche Kinder werden auch genetisch untersucht und bei wie vielen finden Sie genetische Ursachen? Welche Gene sind betroffen?
Wabitsch: Am Uni-Klinikum Ulm ist das Institut für Humangenetik eines der wenigen universitären diagnos­tischen Labore, das bereits seit mehreren Jahren eine Gen-Panel-Untersuchung auf Next-Generation Sequen­cing (NGS)-Basis anbietet. Jährlich werden hier mehr als 150 molekulargenetische Analysen bei extrem übergewichtigen Kindern durchgeführt. Bei jedem fünften stark übergewichtigem Kind liegt wahrscheinlich eine genetische Adipositas vor. Diese Zahl passt zu Ergebnissen aus anderen europäischen universitären Zentren.

Die betroffenen Gene, bei denen wir krankheitsverursachende Varianten finden, spielen häufig im Leptin-POMC-MCR4 Regulationsweg eine Rolle (Beispiele: Leptinrezeptor (LEPR), Proopiomelanocortin (POMC), Steroid Rezeptor Coactivator 1 (SRC1), Prohomone Convertase (PC) 1/3 (PCSK1), SH2B adaptor protein 1 (SH2B1).

DÄ: Welche Therapieoptionen bieten Sie Kindern mit und ohne genetische Ursachen an?
Wabitsch: Patienten mit extremer Adipositas und Hyperphagie mit und ohne genetische Ursachen sprechen auf rein verhaltenstherapeutische Interventionen kaum oder gar nicht an. Sie können durch eine willentliche Kontrolle, die biologisch verursachte Regulationsstörung nicht beheben. Deshalb spielen in der Therapie für diese Patienten neue Medikamente oder auch Adipositas-chirurgische Verfahren eine Rolle.

Für Adipositas in extremer Form konnten Forschende kürzlich eine Reihe von genetischen Ursachen, die im homöostatische System wirken, gefunden werden. Diese können teilweise gezielt (ursächlich) behandelt werden (J Endocr Soc. 2022, 10.1210/jendso/bvac057).

Dafür eignen sich Liraglutid, ein Inkretinmimetikum, welches für alle Jugendliche ab 12 Jahren mit Adipositas zugelassen ist sowie Setmelanotide, ein MC4-Rezeptor-Agonist, welcher für die Behandlung von Patienten mit krankheitsverursachenden Varianten in den Genen für LEPR, POMC und PCSK1 zugelassen ist.

DÄ: Wie erfolgreich sind diese Therapieoptionen? Wann muss eine Adipositas-chirurgische Maßnahme in Betracht gezogen werden?
Wabitsch: Liraglutid wirkt gut bei Adipositas im Jugendalter sowie bei verschiedenen Formen der genetischen Adipositas, da der Wirkstoff seine Wirkung teilweise unabhängig vom Leptin-POMC-MCR4 Regulationsweg entfaltet. Adipöse Jugendliche würden normalerweise jährlich zwischen 10 und 15 kg zunehmen.

Wenn wir bei der normalen Adipositas Liraglutid einsetzen oder Setmelanotide bei der genetisch bedingten Adipositas, dann nehmen die Betroffenen zum ersten mal im Leben Gewicht ab. Im Mittel handelt es sich um eine Gewichtsabnahme von 5 kg pro Jahr. In Einzelfällen kann sich das Gewicht auch um mehr als zehn Kilogramm reduzieren. Bei den genetische Formen der Adipositas ist die Gewichtsabahme noch deutlicher.

Die aktuell sich in klinischen Studien (Phase 2 und 3) befindlichen weiteren Inkretinmimetika inklusive duale und multiple Rezeptoagonisten, werden nach deren Zulassung wahrscheinlich weitere Therapieoptionen ermöglichen.

Neben der Wirkung dieser Medikamente (Setmelanotide, Liraglutid) auf das Körpergewicht berichten die Pa­tienten über eine deutlich spürbare Reduktion der Hyperphagie und dadurch einen Gewinn an Lebensqualität (doi: 10.1007/s12325-022-02059-8). Die Jugendlichen berichten uns, dass das Sättigungsgefühl wieder da ist und der Wunsch etwa nach abendlichen Snacks weg sei.

Eine Adipositas-chirurgische Maßnahme bei Kindern und Jugendlichen ist eine ultima ratio und die Kriterien für eine solche Therapie hat die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter klar formuliert.

DÄ: Wie gut sind adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland versorgt?
Wabitsch: Kinder und Jugendliche mit Adipositas sind in Deutschland sehr schlecht versorgt. Es gibt keine strukturierte Versorgung für die Krankheit Adipositas bei Kindern in Deutschland. Es gibt kaum spezielle Sprechstunden. Die meisten Patienten durchlaufen eine Odyssee an diagnostischen und therapeutischen Versuchen. Wir benötigen hier dringend eine Lösung, auch mit Hilfe des anvisierten DMP Adipositas für Kinder und Jugendliche.

Gemäß der Evidenz-basierten S3-Leitlinie (AWMF) aus dem Jahr 2019 soll jedes Kind mit Adipositas einen Zugang zu einem therapeutischen Schulungsprogramm erhalten (mit Einbezug der Eltern). Das ist die Basis für alle therapeutischen Bemühungen.

Weniger als ein Prozent der Betroffenen erhalten eine solche Versorgung. Die Angebote für solche Programme sind aufgrund von Finanzierungsproblemen in den letzten Jahren zurückgegangen. Niedergelassene Kinder- und Jugendärzte können die Behandlung nicht alleine übernehmen, da diese zeitintensiv ist und weitere mitarbeitende Disziplinen erfordert.

Die jetzt vorliegenden Erkenntnisse zu den genetischen Ursachen der extremen Adipositas bei Kindern zeigen dass eine entsprechende genetische Diagnostik sinnvoll ist und die Ergebnisse die Therapieentscheidungen (personalisierte Medizin) maßgeblich beeinflussen. © gie/aerzteblatt.de

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