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Medizin

IgA Nephropathie: Orales Steroid verlangsamt Verlust an Nierenfunktion

Dienstag, 24. Mai 2022

/felipecaparros, stock.adobe.com

Peking – Eine niedrig dosierte Behandlung mit Methylprednisolon kann bei Patienten mit IgA Nephropathie, bei der Immunkomplexe die Nierenglomeruli zerstören, den Abfall der Nierenfunktion verlangsam. Das zeigen die Ergebnisse einer vor allem in Asien durchgeführten Studie im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.5368). Der Verlauf der Studie verdeutlicht jedoch auch die Risiken einer dauerhaften Steroidbehandlung.

Die IgA Nephropathie wird auf eine gestörte Glykosylierung von IgA-Antikörpern zurückgeführt, die vermut­lich genetische Ursachen hat. Die veränderte Struktur macht die IgA-Antikörper zum Angriffsziel des Immunsystems.

Die Autoantikörper bilden zusammen mit den IgA-Antikörpern Komplexe, die in den Glomeruli, den Blutfil­tern der Nieren, hängen bleiben und diese allmählich zerstören. Unbehandelt kommt es bei 25 % der Patien­ten nach 10 Jahren und bei bis zu 50 % nach 30 Jahren zum dialysepflichtigen Nierenversagen.

Die autoimmune Pathogenese legt den Einsatz von immunsupprimierenden Medikamenten nahe, wobei wegen des langsamen Verlaufs der Erkrankung Nutzen und Risiken sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen.

Diese Erfahrungen machte auch die TESTING-Studie („Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global“), die seit 2012 an 67 Zentren in Australien, Kanada, China, Indien und Malaysia Patienten auf eine Behandlung mit Methylprednisolon oder Placebo randomisierte.

Die anfänglich gewählte Anfangsdosis von 0,6 bis 0,8 mg/kg pro Tag (maximal 48 mg/Tag) über 2 Monate gefolgt von einem langsamen Ausschleichen (monatlich um 8 mg/Tag) über 6 bis 9 Monate erwies sich als zu riskant. Nachdem 262 Patienten randomisiert worden waren, wurde die Studie wegen schwerer Komplika­tionen gestoppt: 20 Patienten (14,7 %) hatten schwere Infektionen erlitten, darunter Pneumocystis­pneumo­nie und Kryptokokkenmeningitis, 2 waren daran gestorben, was nicht akzeptabel war.

Gleichzeitig hatte die Behandlung jedoch bei vielen Patienten den Verfall der Nierenfunktion verlangsamt. Der primäre Endpunkt, ein Rückgang der glomerulären Filtrationsrate (GFR) um 40 % war nur bei 8 Teilneh­mern (5,9 %) in der Methylprednisolongruppe aufgetreten gegenüber 20 Teilnehmern (15,9 %) in der Place­bogruppe. Die Proteinurie hatte sich ebenfalls abgeschwächt (JAMA, 2017; DOI: 10.1001/jama.2017.9362

Das Team um Hong Zhang von der Universität Peking entschloss sich deshalb, die Studie mit einer verminderten Dosis von 0,4 mg/kg/Tag (maximal 32 mg/Tag) fortzusetzen mit einer noch langsameren Ausschleichung (monatlich um 4 mg/Tag). Außerdem erhielten alle Patienten eine Prophylaxe gegen eine Pneumocystispneumonie. Die Zahl der schweren Komplikationen konnte dadurch gesenkt werden, auch wenn es zu einem weiteren Todesfall kam.

Dem Risiko stand eine deutliche Verminderung der krankheitsbedingten Nierenschäden gegenüber. Der primäre Endpunkt eines Rückgangs der GFR um 40 % trat während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,2 Jahren in der Methylprednisolongruppe bei 74 Patienten (28,8 %) auf gegenüber 106 Patienten (43,1 %) in der Placebogruppe. Zhang ermittelte eine Hazard Ratio von 0,53, die mit einem 95-%-Konfidenzin­tervall von 0,39 bis 0,72 signifikant war.

Die Proteinurie konnte von 2,39 g/die in der Placebogruppe auf 1,70 g/die in der Methylprednisolongruppe gesenkt werden. Die Differenz von 0,69 g/Tag war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,41 bis 0,98 g/Tag ebenfalls signifikant. Der Rückgang der GFR konnte von 4,97 auf 2,50 ml/min/1,73 m2 pro Jahr vermindert werden. Die mittlere Differenz von 2,46 ml/min/1,73 m2 pro Jahr (0,94-3,99) war ebenfalls signifikant.

Nach der Subgruppenanalyse von Zhang hat die Dosisreduktion nicht zu einem Verlust der Wirksamkeit geführt, so dass die verminderte Dosis ein vertretbarer Kompromiss sein könnte.

Der Zeitraum von 4,2 Jahren könnte jedoch zu kurz sein, um die langfristigen Wirkungen der Behandlung zu beurteilen, wirft Kirk Campbell von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai im Editorial ein.

So erreichte der Rückgang der Proteinurie nach 6 Monaten seinen Höhepunkt. Danach wurden die Unterschiede zur Placebogruppe geringer und nach 36 Monaten war kein Vorteil mehr erkennbar.

Seit dem Beginn der Studie habe es weitere Fortschritte in der Behandlung gegeben, schreibt Campbell. Im Dezember 2021 hat die FDA einer beschleunigten Zulassung (eine Premiere für IgA-Nephropathie) für eine orale Form des Glukokortikoids Budesonid mit gezielter Freisetzung zugestimmt.

Grundlage waren günstige Ergebnisse aus 2 Studien: NefIgArd-Studie (Kidney International Reports, 2020; DOI: 10.1016/j.kint.2021.03.033) und NEFIGAN-Studie (Lancet, 2017; DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30550-0).

Die langfristigen Auswirkungen auf die Nierenfunktion werde derzeit in 2 Studien untersucht (NCT03643965 und NCT04541043).

Außerdem gebe es zahlreiche neue Therapieansätze, die derzeit in klinischen Studien erprobt werden (NCT05248646, NCT04716231, NCT04578834, NCT03841448 und NCT03608033). Die Behandlung mit den relativ ungezielten Steroiden muss deshalb nicht das letzte Wort in der Behandlung der IgA-Nephropathie sein. © rme/aerzteblatt.de

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