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Schmerzen bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen erkennen: „Beobachtung ist das A und O“

Mittwoch, 18. Mai 2022

Berlin – Schmerzen sind bei Patienten mit kognitiven Defiziten oder Demenz keine Seltenheit. Oft können die Betroffenen nicht mitteilen, dass sie Schmerzen haben. Die Folge ist: Die Beschwerden werden nicht festge­stellt und es wird keine adäquate Therapie eingeleitet. Die Patientinnen und Patienten leiden weiter und es besteht das Risiko, dass sich ein Schmerzgedächtnis ausbildet und chronische Schmerzen entstehen.

Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt () erläutert die Neurologin, Geriaterin und Palliativmedizinerin Sylvia Kotterba, wie Schmerzen in dieser meist hochbe­tagten Personengruppe diagnostiziert und behandelt werden können, um den negativen Auswirkungen unbehandelter Schmerzen vorzubeugen.

5 Fragen an Sylvia Kotterba, Chefärztin der Klinik für Geriatrie am Klinikum Leer gemeinnützige GmbH

DÄ: Wie viele ältere Patientinnen und Patienten mit kognitiven Defi­zi­ten leiden an Schmerzen, die nicht erkannt werden?
Sylvia Kotterba: Wir gehen davon aus, dass in Pflegeheimen etwa 70 bis 75 % der Bewohnerinnen und Bewohner chronische Schmerzen oder Schmer­zen aufgrund degenerativer Veränderungen haben.

Unter den Hochbetagten (ab dem 80. Lebensjahr) haben viele Men­schen kognitive Einschränkungen. Von denen leiden schätzungs­weise die Hälfte an Schmerzen, die von ihnen nicht geschildert und darum nicht erkannt werden.

DÄ: Welchen Schwierigkeiten stehen Ärztinnen und Ärzte gegenüber, wenn sie diese Patientinnen und Patienten versorgen?
Kotterba: Schmerzen können sich durch verschiedenste Symptome wie Unruhe, Persönlichkeitsveränderungen, Aggressivität oder Unmut äußern.

In der Therapie stehen dann diese Symptome im Vordergrund und die Betroffenen erhalten ein Sedativum statt eines Analgetikums. Das löst die Probleme natürlich nicht: Sie sind zwar ruhig, aber die Schmerzen bestehen weiterhin.

Ein weiteres großes Problem stellt die ausreichende Dosierung der Analgetika dar: Selbst, wenn wir erkennen, dass die kognitiv eingeschränkten oder dementen Patientinnen und Patienten Schmerzen haben und eine entsprechende Therapie einleiten, ist es schwierig, zu objektivieren, wann eine Schmerzmedikation ausreicht.

Das führt oft dazu, dass die Betroffenen immer mehr Schmerzmittel bekommen, die eigentlich völlig unnötig sind.

Es besteht also die Gefahr zum einen einer Unterversorgung mit Analgetika und zum anderen der Überdosie­rung mit einem erhöhten Risiko für Interaktionen. Die exakte Therapie oder die ausreichende Dosierung der Schmerzmittel herauszufinden, ist sehr schwierig bei den Patientinnen und Patienten mit kognitiven Ein­schränkungen oder Demenz.

DÄ: Wie können Schmerzen bei diesen Patientinnen und Patienten erkannt werden?
Kotterba: Die Beobachtung der Betroffenen vor allem durch Angehörige, Bezugs­personen oder das Pflegepersonal spielt die wichtigste Rolle.

Im Rahmen der Fremdanamnese können letztere den Tagesablauf schildern und berichten, ob sich etwas geändert hat. Sie haben etwa das Gefühl, dass sich die Patientin oder der Patient nicht richtig bewegt oder sich abwendet, um einer körperlichen Berührung auszuweichen.

Weitere mögliche Zeichen, die auf Schmerzen hindeuten können, sind vegetative Symptome wie vermehrtes Schwitzen und Tachykardie, die sich nicht auf andere bestehende Krankheiten zurückführen lassen.

Es existieren verschiedene Instrumente wie der BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) oder der BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz), die die Angehörigen oder Pflegenden verwenden können.

Die Befragung der Betroffenen hat natürlich auch einen hohen Stellenwert. Allerdings sollten wir sie nicht fragen: „Haben Sie Schmerzen?“, sondern bewusst andere Worte wählen, die die Patientinnen und Patienten besser verstehen, wie „Wo tut es Ihnen weh?“.

Es kann hilfreich sein, eine menschliche Figur aufzuzeichnen und die Betroffenen zu bitten, zu zeigen, wo es weh tut. Das ist auch am eigenen Körper möglich. Allerdings können körperliche Einschränkungen bestehen, die es den Patientinnen und Patienten unmöglich machen, da hinzufassen, wo es schmerzt – etwa an den Ellenbogen.

Zur Beurteilung der Schmerzstärke sind die Angaben der Patientinnen und Patienten wichtig. Es gilt auch für diese Personengruppe: „Schmerz ist das, was er oder sie sagt.“

Jedoch sind die Aussagen nicht immer widerspruchsfrei. Zum Beispiel, wenn die Betroffenen äußern, dass nur im Liegen die Hüfte nicht weh tut, sie aber normal gehen. Daher hat die Fremdbeobachtung hier ebenfalls eine große Bedeutung.

DÄ: Wie können die Schmerzen behandelt werden?
Kotterba: Die Therapie richtet sich nach der Stärke der Schmerzen, sie sollten nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) behandelt werden. Die Stufe 2 – die Anwendung von niederpotenten Opioidanalgetika – würde ich allerdings bei geriatrischen Patientinnen und Patienten auslassen, sie gehört für mich nicht in die Geriatrie. Das Risiko für Nebenwirkungen und Dosissteigerung ohne Wirkungssteigerung ist sehr groß.

In der Stufe 1 bleiben als Nicht-Opioidanalgetika eigentlich nur Paracetamol und Novalgin. Die nicht-steroidalen Antirheumatika eignen sich weniger für diese Patientengruppe, sie belasten die Nieren- und Herzfunktion. Das Risiko einer Agranulozytose unter Novalgin ist sehr gering. Beim Einsatz von Paracetamol muss auf die Leberwerte geachtet werden.

Der nächste Schritt wäre dann aus meiner Sicht die Stufe 3 mit dem Einsatz hochpotenter Opioidanalgetika – entweder Hydromorphon oder Oxycodon. Wobei Hydromorphon bei dieser Patientengruppe besser geeignet ist.

Hydromorphon interagiert nur mit wenigen anderen Medikamenten, es kann individuell dosiert werden und hat ein gutes Nebenwirkungsspektrum, zum Bespiel weniger Nebenwirkungen bezüglich der Nierenfunktion. Kombinationen mit Medikamenten der WHO-Stufe 1, zum Beispiel Novalgin, bieten sich ebenfalls an.

Bei sehr starken Schmerzen etwa bei Frakturen ist es empfehlenswert, die Therapie gleich mit der Schmerzmedikation nach WHO-Stufe 3, das heißt mit hochpotenten Opioidanalgetika, zu beginnen.

Weiterhin müssen wir natürlich darauf achten, wie lange die Medikamente eingesetzt werden. Es passiert leider nicht selten, dass die Schmerzmedikation nicht abgesetzt wird.

In diesem Zusammenhang ist die Absprache zwischen Ärztinnen und Ärzten aus dem ambulanten und dem klinischen Bereich wichtig – nicht zuletzt, um sich darüber auszutauschen, warum welche Entscheidungen getroffen wurden.

DÄ: Worauf ist beim Einsatz von Medikamenten zu achten?
Kotterba: Zu beachten sind die Dosierung und die Nebenwirkungen der Medikamente. Ältere Menschen haben häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion oder kardiovaskuläre Erkrankungen. Sie nehmen oft weitere Medikamente ein, daher spielen Interaktionen eine große Rolle.

Hierbei sind die FORTA (Fit for the Aged)- oder PRISCUS-Listen wichtige Hilfsmittel. Allerdings muss man darauf achten, dass sich diese Listen auf die Dauertherapie bei älteren Personen beziehen. Das heißt, wird in den Listen ein Medikament als absolut kontraindiziert angesehen, kann es kurzzeitig trotzdem eingesetzt werden, wenn eine akute Indikation besteht.

Außerdem empfehle ich, bei älteren Menschen die Analgetikatherapie mit geringeren Dosierungen als den empfohlen zu starten – etwa mit der Hälfte der Dosis. Die übliche Maximaldosis erreiche ich bei diesen Patienten meist gar nicht. Das gilt natürlich nicht für jedes Medikament.

So ist der Stoffwechsel im Alter langsamer, der Abbau verzögert sich und die Halbwertszeit verlängert sich – die Substanz verbleibt viel länger im Körper. Zum Beispiel Mirtazapin, das häufig als Koanalgetikum eingesetzt wird und das Einschlafen verbessert: Bei gesunden Erwachsenen sind Dosierungen zwischen 30 und 40 mg möglich, bei Älteren würde ich mit 7,5 mg beginnen.

Die Funktionen von Niere, Herz und Leber sollten bei der medikamentösen Therapie im Auge behalten werden. Es empfiehlt sich auch, auf Substanzen zu verzichten, die komplett über die Niere abgebaut werden oder mit anderen Wirkstoffen intera­gieren, zum Beispiel über eine Enzyminduktion.

Bei älteren Menschen gelangen Medikamente zudem schneller ins Gehirn, weil die Blut-Hirn-Schranke durchlässiger ist. Das gilt besonders für Antikonvulsiva, die als Koanalgetika eigensetzt werden. Hier besteht das Risiko von Eintrübung, vermehrter Sturzneigung oder Schwindel. © aks/aerzteblatt.de

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