NewsPolitik„Die Notfallbehandlung ist nach der Rechtsprechung des BSG auf die Akutversorgung im engeren Sinne begrenzt“
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Politik

„Die Notfallbehandlung ist nach der Rechtsprechung des BSG auf die Akutversorgung im engeren Sinne begrenzt“

Montag, 13. Juni 2022

Berlin – Die Diskussion um eine umfassende Reform im Bereich der Notfallversorgung ist im vollen Gange. Einen zentrale Rolle soll dabei die Einführung eines Ersteinschätzungsverfahrens zur Patientensteuerung spielen. Das Deutsche Ärzteblatt sprach unter anderem hierzu mit Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht, a.D.

Fünf Fragen an Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am Bundes­sozial­gericht, a.D.

DÄ: Inwieweit haben gesetzlich Krankenversicherte ein Recht darauf, dass im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung jedes erdenkliche gesundheitliche Risiko abschließend geprüft wird?
Ulrich Wenner: So pauschal ist die Frage einfach zu beantworten: Ein solcher Anspruch besteht nicht. Die Notfallbehandlung ist nach der Rechtsprechung des BSG auf die Akutversorgung im engeren Sinne begrenzt. Es müssen diejenigen diagnostischen und therapeutischen Maßnah­men ergriffen werden, die notwendig sind, um die Zeit zu überbrü­cken, bis der Versicherte im Rahmen der regulären Versorgung hin­reichend behandelt werden kann. Das kann von dem Hinweis, es liege kein akut besorgniserregender Zustand vor, über die Vergabe von Schmerzmitteln bis zur umfassenden kernspintomografischen Diagnostik gehen, je nach Befund des Versicherten.

Die Frage nach der Intensität der Diagnostik stellt sich doch nicht nur zu den sprechstundenfreien Zeiten, in denen typischerweise vertrags­ärztliche Praxen nicht geöffnet sind, sondern genauso, wenn sich ein Patient erstmals mit Beschwerden – etwa starken Kopfschmerzen – morgens in einer hausärztlichen Praxis vorstellt.

Dann ist die Ärztin dort darauf angewiesen, aufgrund der Schilderung der Beschwerden und ihrer Fachkunde zu entscheiden, ob zunächst abgewartet werden kann, Schmerzmittel erforderlich sind oder unverzüglich eine weitergehende Diagnostik – etwa eine CT des Kopfes – in Auftrag gegeben werden muss. Kein Jurist würde hier auf die Idee kommen, zur Abklärung aller denkbaren Risiken – es kann natürlich neben eher banalen Ur­sachen theoretisch auch ein raumfordernder Prozess oder eine Hirnblutung vorliegen – sei stets und immer umgehend eine maximale Diagnostik erforderlich.

Im Notfall ist die Lage nicht anders, und allein der Umstand, dass in einer Notfallpraxis und besonders in einem Krankenhaus ein CT schneller als in der ambulanten Versorgung beschafft werden kann, ändert nach meiner Einschätzung am gebotenen Umfang der Diagnostik nichts.

Wenn die Hausärztin in der regulären Sprechstunde den Bedarf für eine unverzügliche CT-Untersuchung des Kopfes sieht, muss sie diese veranlassen, entweder über ihre Kontakte in einer radiologischen Praxis oder – falls das nicht gelingt – in der radiologischen Abteilung eines Krankenhauses.

DÄ: ​Der Versorgungsauftrag ist also ein begrenzter?
Wenner: Das ist so, und im Ausgangspunkt auch nicht umstritten. Der Versorgungsauftrag im Notdienst hat immer eine spezielle zeitliche Perspektive, nämlich die gesundheitliche Stabilisierung des Patienten für die Zeit, bis er in der für ihn und seine gesundheitliche Lage richtigen Versorgungsebene behandelt werden kann. Das ist die stationäre Versorgung nach Paragraf 39 Sozialgesetzbuch V (SGB V) nur dann, wenn ambulante Behandlungen nicht ausreichend sind, also etwa bei einem akuten Schlaganfall.

Das gesamte etablierte System gestufter Diagnostik, das den Versicherten unnötige Eingriffe und den Kran­ken­kassen unwirtschaftliche Kosten erspart, darf im Notfall nicht über Bord geworfen werden. Dabei ist es allenfalls von nachrangiger Bedeutung, ob sich der Versicherte mit akuten Beschwerden an ein Krankenhaus wendet.

Der Versorgungsauftrag im Notfall richtet sich nicht danach, ob ein Versicherter meint, ihm könne aktuell nur im Krankenhaus mit einer möglichst umfassenden unverzüglich einzuleitenden Diagnostik geholfen werden. Das war schon immer rechtlich unzutreffend und ist nach der Einführung eines standardisierten Erstein­schätzungsverfahrens durch das GVWG im Juli 2021 ersichtlich überholt.

Auf welcher Versorgungsebene der Versicherte, der sich etwa in einer Notfallpraxis vorstellt, versorgt und weiter behandelt werden soll, wird in der Notfallpraxis oder am Tresen dort entschieden und ist nicht vom Wunsch des Versicherten vorgegeben. Wenn man das prinzipiell anders sieht, steht das im Widerspruch zum geltenden Recht und würde die Zuständigkeit des vertragsärztlichen Versorgungssystems für die ambulante Versorgung generell infrage stellen.

Ganz banal: Es bedürfte keiner Ermächtigung von Krankenhausärzten mehr, wenn die Versicherten allein mit dem Hinweis auf akute Beschwerden ohne Überweisung nach freier Wahl auch Krankenhausärzte in Anspruch nehmen könnten.

DÄ: Ergibt sich Ihrer Einschätzung nach aus Gesetzgebung und Rechtsprechung für gesetzlich Krankenver­sicherte ein Anspruch darauf, ein Krankenhaus in Anspruch zu nehmen, auch wenn kein Notfall vorliegt?
Wenner: Einen solchen Anspruch gibt es nicht; den Versicherten stehen für die ambulante Versorgung die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztinnen und Ärzte, MVZ und Psychotherapeutinnen zur Verfü­gung. Zahlreiche Ärzte, die in Krankenhäusern tätig sind, sind zur ergänzenden Teilnahme an der vertragsärzt­li­chen Versorgung ermächtigt, können die Versicherten also auch ambulant untersuchen und behandeln, wenn das durch die Vertragsärzte nicht in dem gebotenen Umfang möglich ist. In der Regel bedarf es dazu einer Überweisung, ein Vertragsarzt muss also die Entscheidung treffen, dass die Ärztin im Krankenhaus einge­schal­tet werden soll, und diese darf auch nur die Leistungen erbringen, die in der für sie ausgestellten Überwei­sung aufgeführt sind.

Das ist eine Folge der relativ strikten Trennung der Sektoren der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland mit ganz unterschiedlichen Zuständigkeiten, Regelungen und Vergütungssystemen. Ich habe bis­weilen den Eindruck, dass das Unbehagen gegenüber dieser Trennung der Sektoren über die Forderung nach einer gänzlich unbegrenzten Behandlungsberechtigung der Krankenhäuser im Notfall artikuliert wird. Das führt dann zu Nichts, außer zu wenig ergiebigen Auseinandersetzung über den Umfang der Behandlungsbe­rechtigung in Notfällen.

DÄ: Wie sieht es in diesem Zusammenhang mit der Frage einer nicht-ärztlichen Begutachtung – insbesondere mit Blick auf das Haftungsrecht – aus?
Wenner: Der entscheidende Aspekt ist in diesem Zusammenhang, dass der Bundegesetzgeber hier einen sehr weiten Gestaltungsspielraum hat. Wenn man die Debatte über Standard und Haftung in Notfällen verfolgt, könnte man den Eindruck gewinnen, das Haftungsrecht habe eine Art höhere Qualität als andere Regelungen des Bundesrechts.

Das ist jedoch nicht so: Der Gesetzgeber kann den Standard von Behandlungen auch in Notfällen bestimmen, und wenn dieser Standard eingehalten worden ist, tritt grundsätzlich keine Haftung ein. Der Gesetzgeber des Sozialversicherungsrechts ist kein anderer als der des bürgerlichen Haftungsrechts, und an der Kompetenz des Bundesgesetzgebers zur Regelung der Notfallbehandlungen für GKV-Patienten wie der Haftung von Ärz­ten und Krankenhäusern besteht kein Zweifel. Dass insoweit verschiedene Kompetenztitel im Grundgesetz berührt sind, ändert daran nichts.

Der Gesetzgeber hat mit dem Ersteinschätzungsverfahren in Paragraf 120 Abs. 3b SGB V entschieden, dass diese auch durch „medizinisches Personal“ vorgenommen werden kann. Nicht dazu, sondern zur Qualifikation dieses Personals soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien erlassen. Zudem muss näher gere­gelt werden, wann „ärztliches Personal“ eingeschaltet werden muss, wenn ein sofortiger Behandlungsbedarf des Patienten verneint wird.

Ungeachtet aller technischen Einzelheiten ist damit bundesrechtlich geklärt, dass es eine Ersteinschätzung ohne ärztliche Beteiligung geben darf und in der Regel auch geben soll. Damit steht zugleich fest, dass keine Haftung ausgelöst wird, wenn die nach allen verfügbaren Parametern korrekte Ersteinschätzung bei einem Patienten einen sofortigen Behandlungsbedarf verneint hat, und es dennoch später zu Komplikationen kommt.

Vor allem löst der Umstand, dass keine Ärztin an der Ersteinschätzung beteiligt war, für sich genommen keine Haftung aus, wenn die Einschätzung am Tresen von einer hinreichend qualifizierten Fachkraft vorgenommen und das vorgesehene Verfahren korrekt durchgeführt worden ist.

Würde man annehmen, die Nichteinschaltung einer Ärztin im Notfall würde immer zu einer Art Beweislast­umkehr mit der Folge führen, dass die für die Ersteinschätzung verantwortliche Einrichtung haftet, wenn nicht geklärt werden kann, ob später eintretende Komplikationen auf einem Einschätzungsfehler beruhen, liefe die gesetzliche Regelung leer.

Der deutsche Gesetzgeber könnte dann faktisch keine Regelungen über die Ersteinschätzung erlassen und sich bei der Neugestaltung des Notdienstes auch nicht an ausländischen Vorbildern orientieren, die gerade nicht regelhaft die Einschaltung von Ärzten bei der Ersteinschätzung im Notdienst vorsehen. Das ist nicht richtig, und deshalb ist es wichtig, dass die Konzeption, die dem neuen Paragrafen 120 Abs. 3b SGB V zu Grunde liegt, ohne Verwässerung realisiert wird.

Das Haftungsrecht muss sich aus systematischen Gründen an den Vorgaben des Gesetzgebers für eine sinn­volle und wirtschaftliche Versorgung im Notfall ausrichten und hat weder die Kraft noch die Funktion, diese Gestaltungsoptionen zu beschränken.

DÄ: Bestehen aus Ihrer Sicht gesetzgeberische Handlungsnotwendigkeiten bezüglich der gewünschten stär­ke­ren Kooperation von Rettungsdienst, Krankenhäusern und Arztpraxen bzw. Bereitschaftsdienst (116117)?
Wenner: Unbestritten besteht Regelungsbedarf hinsichtlich des Rettungsdienstes. Dazu ist im Koalitionsver­trag bestimmt, dass der Dienst als „integrierter Leistungsbereich“ in das SGB V aufgenommen werden soll. Der Streit geht, soweit ich das sehe, eher dahin, ob das ohne Änderung des Grundgesetzes möglich ist.

Die Wendung „als integrierter Leistungsbereich im SGB V“ lässt schon erkennen, dass an eine Regelung über den Kompetenztitel des Bundes für die Sozialversicherung (Art. 74 Nr. 12 Grundgesetz) gedacht ist, wenn für eine explizite Aufnahme des Rettungsdienstes in den Katalog der Bundeskompetenzen keine Chance gesehen wird.

Dieser Kompetenztitel ist nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG sehr weit: Die berufsrechtlich nicht vorgesehene Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung ist davon ebenso erfasst wie der Vergütungsausschluss für fachfremde Behandlungen, der so nach aktueller Rechtsprechung außerhalb des Krankenversicherungsrechts nicht akzeptiert wird. Ich würde den Versuch einer Regelung des Rettungsdiens­tes und der Verzahnung mit den integrierten Notfallzentren im SGB V jedenfalls unterstützen.

Vor allem ist wichtig zu klären, dass nicht jeder Rettungsdiensteinsatz zwingend in einem bestimmten Kran­kenhaus enden muss. Im Rettungswagen sitzen Experten, die in der Regel gut einschätzen können, in welcher Versorgungsebene und mit welcher Priorität ein Patient weiter zu versorgen ist. Damit werden auch Ausein­andersetzungen darüber obsolet, welches Krankenhaus welche Vergütung erhält, wenn der Patient in dem Krankenhaus, das der Rettungswagen ansteuern musste, gar nicht sinnvoll behandelt werden kann oder aus medizinischen Gründen überhaupt nicht stationär behandelt werden muss. © aha/aerzteblatt.de

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