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Medizin

Multiples Myelom: Stammzelltrans­plantation nach wie vor Standard bei fitten Patienten

Dienstag, 7. Juni 2022

/LASZLO, stock.adobe.com

Chicago – Bei jüngeren bzw. fitten Patienten mit multiplem Myelom kann man nach wie vor nicht auf eine autologe Stammzelltransplantation verzichten: Zum wiederholten Mal ist ein entsprechender Versuch fehlgeschlagen, wie bei der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Chicago berichtet wurde (DOI: 10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA4).

Die Therapie des neu diagnostizierten multiplen Myeloms, insbesondere bei den für eine autologe Stammzelltransplantation (ASCT) geeigneten Patienten, ist seit Jahren in steter Entwicklung begriffen; vor allem wird angesichts der Fülle an neuen, hochwirksamen Therapeutika immer wieder nach Behandlungsprotokollen gesucht, mit denen man auf die Transplantation verzichten kann.

Zuletzt war hier die große französische Phase-3-Studie IFM 2009 gescheitert: Darin war eine Therapie mit Lenalidomid, Bortezomib und Dexamethason (RVd) und einer nachfolgenden 1-jährigen Lenalidomid-Erhaltung (RVd + R) einer Transplantationsstrategie nach RVd-Induktion bezüglich des progressionsfreien Überlebens deutlich unterlegen (median 35,0 vs. 47,3 Monate), auch wenn beim Gesamtüberleben mit 60 % versus 62 % nach 8 Jahren kein Unterschied erkennbar war (NEJM, 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1611750).

In der US-amerikanischen Phase-3-Studie DETERMINATION wurde eine ähnliche Strategie untersucht, allerdings wurde die Lenalidomid-Erhaltungstherapie hier bis zu einer Progression gegeben.

Paul Richardson vom Dana-Farber Cancer Institute und dem Jerome Lipper Center for Multiple Myeloma Research an der Harvard Medical School in Boston konnte bei der Plenary Session des ASCO-Kongresses in Chicago die ersten Resultate dazu als Late-Breaking Abstract vorstellen, die zeitglich auch voll publiziert wurden (NEJM, 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2204925).

Insgesamt 722 Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom, die grundsätzlich für eine ASCT infrage kamen, wurden randomisiert, so Richardson: Alle erhielten zunächst 3 Zyklen RVd und danach eine Stammzellmobilisierung. Im konservativ zu behandelnden Arm wurde die Therapie mit 5 weiteren Zyklen RVd fortgesetzt, die Patienten im Transplantationsarm wurden mit 200 mg/m2 Melphalan i.v. konditioniert, sodann transplantiert und bekamen danach noch 2 Zyklen RVd.

In beiden Armen war für alle Patienten eine Erhaltungstherapie mit 10–15 mg/d Lenalidomid bis zum Eintritt einer Krankheitsprogression vorgesehen. Primärer Endpunkt war das progressionsfreie Überleben, bei dem eine Hazard Ratio von 1,43 bei einem α-Wert von 0,05 in einem stratifizierten zweiseitigen log-rank-Test als Grenzwert für Signifikanz galt.

Nach einer median Nachbeobachtungsdauer von 76 Monaten war der konservativ behandelte Arm mit einem medianen progressionsfreien Überleben von 46,2 Monaten gegenüber dem Transplantationsarm mit 67,6 Monaten signifikant unterlegen (Hazard Ratio 1,53; 95-%-Konfidenzintervall 1,23–1,91; p < 0,0001). Ähnliches galt bei dem Anteil der Patienten, die mindestens eine Komplettremission erreicht hatten (52 % vs. 62 %; p = 0,006), während bei denen mit mindestens einer sehr guten partiellen Remission (79 % vs. 83 %) bzw. einer partiellen Remission (94 % vs. 96 %) der Unterschied marginal blieb.

Von 251 Patienten gab es Daten zur minimalen Resterkrankung (MRD): Eine solche war (bei einer Empfindlichkeit von 10-5) binnen 1 Jahres unter Erhaltungstherapie bei 37,3 % der Patienten im konventionell behandelten Arm nicht mehr nachweisbar, gegenüber 52,1 % bei den transplantierten Patienten – ein Unterschied, der signifikant ausfiel (p = 0,021). 63 % bzw. 53 % der Patienten haben bislang eine Folgetherapie erhalten, bei 22 % im zunächst konventionell behandelten Arm war das eine ASCT. Beim Gesamtüberleben war mit einer Überlebensrate von 84 % bzw. 85 % nach 4 Jahren noch kein Unterschied auszumachen (HR 1,10; 95%-KI 0,81–1,47; p = 0,274).

Die Verträglichkeit der Therapie war allerdings im Arm ohne Transplantation besser: Bei 78 % der Patienten wurden hier Nebenwirkungen vom Grad 3 oder höher registriert gegenüber 94 % im ASCT-Arm. Im Einzelnen traten bei 61 % vs. 90 % hämatologische Nebenwirkungen auf (p < 0,0001), bei 10 % vs. 11 % maligne Sekundärtumoren, davon 7 versus 3 akute lymphatische Leukämien (p = 0,22) und 0 versus 10 akute myeloische Leukämien bzw. myelodysplastische Syndrome (p = 0,002). Bezüglich der Lebensqualität unterschieden sich die beiden Arme während der meisten Zeitpunkte im Verlauf der Therapie nicht.

Unter beiden Therapieprotokollen, so Richardson, wurden damit die längsten bisher beobachteten progressionsfreien Überlebenszeiten unter RVd registriert, wobei die Anwendung der autologen Stammzelltransplantation allerdings mit einer hochsignifikant um mehr als 20 Monate längeren Dauer assoziiert war. Diese stellt damit bis auf Weiteres immer noch den Therapiestandard für fitte Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom dar. Da das Gesamtüberleben jedoch durch die Entscheidung für oder gegen eine Erstlinientransplantation nicht beeinflusst wird – ein Ergebnis, das deckungsgleich mit dem der französischen Studie ist –, besteht die Möglichkeit, so Richardson, diese in ausgewählten Fällen als Rescue-Option vorzuhalten.

Für diese Entscheidung könnte der MRD-Status ein sinnvolles Kriterium darstellen: MRD-negative Patienten zeigten im Rvd-Arm eine mit dem Transplantationsarm vergleichbare Prognose. Unabhängig davon laufen bereits erste Studien, in denen weiterentwickelte Protokolle, z.B. unter Einschluss monoklonaler Antikörper, wiederum gegen eine Transplantations-basierte Strategie getestet werden. © jfg/aerzteblatt.de

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