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Medizin

SARS-CoV-2: Nutzen von Paxlovid bei Patienten ohne Risikofaktoren offenbar geringer

Mittwoch, 15. Juni 2022

/Giovanni Cancemi, stock.adobe.com

New York – Der Protease-Inhibitor Nirmatrelvir, der in Kombination mit Ritonavir als Paxlovid zugelassen ist, erzielt den größten Nutzen bei Patienten mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf von COVID-19. Bei Patienten ohne Risikofaktoren waren die Ergebnisse in einer aktuellen Studie nicht eindeutig.

Paxlovid wurde nach Angaben des Herstellers in mittlerweile 65 Ländern eingeführt. Die Zulassungen beru­hen im Wesentlichen auf den Ergebnissen von EPIC-HR („Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in High-Risk Patients“).

An der Studie hatten 2.246 Patienten mit mindestens einem Risikofaktor für einen schweren Verlauf teilge­nommen. Bei den meisten war dies Übergewicht (BMI 25 oder höher), Rauchen oder eine Hypertonie gewesen. Zwei Drittel verfügten über 2 oder mehr Risikofaktoren.

Die Ergebnisse waren eindeutig: Von den 1.039 Patienten, die in den ersten 5 Tagen nach Symptombeginn mit Paxlovid behandelt worden sind, mussten nur 8 (0,77 %) wegen COVID-19 hospitalisiert werden. In der Place­bogruppe waren es 65 von 1.046 Patienten (6,21 %). In der Placebo-Gruppe gab es 12 Todesfälle, in der Pax­lovid-Gruppe keinen einzigen (NEJM 2022; 386: 1397-408).

Die Studie EPIC-SR („Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in Standard-Risk Patients“) hat Paxlovid mit Placebo an Patienten verglichen, die keine Risikofaktoren auf einen schweren Verlauf hatten. Bei diesen Patienten war das Risiko auf Hospitalisierung und Tod geringer und damit auch ein Nutzen von Paxlovid schwerer nachzuweisen.

Der sekundäre Endpunkt Hospitalisierung oder Tod wurde im Placeboarm von 10 von 569 Patienten (1,76 %) erreicht gegenüber 5 von 576 Patienten (0,87 %) in der Paxlovidgruppe, also nur halb so häufig. Der Rück­gang um 51 % verfehlte nach Angabe des Herstellers das Signifikanz-Niveau.

Interessant ist eine Subgruppen-Analyse an 721 Erwachsenen, die gegen COVID-19 geimpft sind. Hier kam es in der Placebo-Gruppe bei 7 von 360 Patienten (1,94 %) zu Hospitalisierung oder Tod gegenüber 3 von 361 Pa­tienten (0,83 %) in der Paxlovid-Gruppe, was einem relativen Rückgang um 57 % entspricht, der ebenfalls nicht signifikant war.

Der Hersteller dürfte bei der Planung der Studie geahnt haben, dass der Rückgang von Hospitalisierung und Tod bei Patienten ohne Risikofaktoren gering ausfallen dürfte. Als primärer Endpunkt wurde die anhaltende Linderung aller Symptome an 4 aufeinanderfolgenden Tagen gewählt. Auch hier wurde jedoch kein signifikan­ter Unterschied gefunden. Der einzige signifikante Vorteil war ein Rückgang der Arztbesuche, der durch die Behandlung um 62 % (p = 0,0228) gesenkt wurde.

Der Hersteller rechnet nicht mehr damit, dass sich im primären Endpunkt noch ein Nutzen nachweisen lässt, und hat die Studie EPIC-SR beendet. Eine Ausweitung der Indikation auf Patienten ohne Risikofaktoren dürfte deshalb nicht mehr zur Diskussion stehen.

Der Vorteil dürfte ohnehin gering sein. Der Rückgang im sekundären Endpunkt Hospitalisierung oder Tod um 0,89 %-Punkten entspräche einer Number Needed to Treat von 112 Patienten, die behandelt werden müssten, um eine Hospitalisierung oder Todesfall zu verhindern.

Die ersten praktischen Erfahrungen mit Paxlovid sind gut, auch wenn in der „echten Welt“ nicht ganz die Er­geb­nisse aus der EPIC-HR-Studie erreicht werden. Ronza Najjar-Debbiny vom Davis Carmel Medical Center in Haifa und Mitarbeiter ermitteln für 4.737 Patienten aus Israel, die (zu 71 % in den ersten 3 Tagen nach dem positiven Test) mit Paxlovid behandelt wurden, einen Rückgang von schweren Erkrankungen um 46 % (Hazard Ratio 0,54; 0,39-0,75).

Najjar-Debbiny führt den geringeren Nutzen in Clinical Infectious Diseases (2022; DOI: 10.1093/cid/ciac443) darauf zurück, dass die Studie EPIC-HR während der Delta-Welle durchgeführt wurde, wo es mehr schwere Verläufe gab als in der Omikron-Welle. Im Untersuchungszeitraum dominierte in Israel die Variante BA.1.

Paxlovid hat auch in der BA.2-Welle seine Wirksamkeit behalten, wie Carlos King Ho Wong und Mitarbeiter von der Universität Hongkong in medRxiv (2022; DOI: 10.1101/2022.05.19.22275291) berichten. Die Analyse basiert auf einer Auswertung von 991 Patienten, die bei der Aufnahme in der Klinik mit Paxlovid behandelt wurden. Gegenüber einer Vergleichsgruppe von 3.952 Patienten mit gleicher Risikokonstellation kam es zu 67 % (Hazard Ratio 0,33; 0,24-0,46) seltener zu einer maschinellen Beatmung oder zum Tod. © rme/aerzteblatt.de

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