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Politik

Ambulantisierung: Geordnete Reform statt kalter Strukturbereinigung

Donnerstag, 7. Juli 2022

/ormy, stock.adobe.com

Berlin – Die Ambulantisierung der stationären Versorgung wird in regionalen Strukturen mit spürbaren Ver­werfungen einhergehen, insbesondere auch mit möglichen Krankenhausschließungen. Wichtig sei deshalb, den Prozess strukturiert anzugehen und einen kalten Strukturwandel zu verhindern. Das forderte der Vor­standsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Gerald Gaß, gestern bei einer Tagung von RS Medical Consult in Berlin.

Gaß plädierte dafür, realistisch zu sein, aber den Krankenhäusern dennoch einen geordneten Übergang zu ermöglichen. „Die DKG tritt nicht dafür an, um um jedes Krankenhaus einen Schützengraben zu bauen. Wir stehen für einen konstruktiven Strukturwandel“, erklärte er. „Ich werbe dafür, den Krankenhäusern die Chance zu geben, sich in einem Konversionsprozess darauf einzustellen, statt alles direkt in den Wettbewerb zu werfen.“

Der Wettbewerb mit den Praxiskliniken würde weniger in ländlichen Räumen stattfinden als in den Groß­städten. „Wir haben überhaupt keine Lust darauf, um die Patienten der Niedergelassenen zu werben.“ Auch deshalb müsse die Ambulantisierung als geordneter Prozess mit staatlicher Unterstützung aufgebaut werden.

„Wir brauchen ein Investitionsprogramm dafür, dass Krankenhäuser diesen ambulant-stationären Bereich auf­bauen“, forderte er. Dabei müsse ein Schlussstrich unter die bisherige, ungeordnete Vorgehensweise gezogen werden. So gebe es zwischen Bund und Ländern keine Vereinbarung, wie die Versorgung in zehn Jahren aus­sehen solle. Man müsse jedoch klare Zielstellungen und Vorgehensweisen definieren, wenn man endlich vorankommen wolle.

„Was wir uns wünschen, ist, dass Bund und Länder – die beide Kompetenzen im Krankenhausbereich haben – sich zusammensetzen“, erklärte Gaß. Dabei müssten sie sich auf gemeinsame Orientierungsgrößen einigen, den Ländern aber ihre Zuständigkeiten erhalten. Denn man könne nicht in Berlin einen Generalplan für die gesamte Bundesrepublik machen.

„Das Dilemma ist: Wir haben seit vielen Jahren ein Durchwurschteln und das führt zu den Verhältnissen, vor denen wir nun stehen“, erklärte Gaß. „Wir stehen vor gewachsenen Strukturen und müssen einen kalten Struk­turwandel befürchten.“ Der anstehende Reformprozess sei deshalb auch „eine Chance, etwas Struktur in unseren unstrukturierten Bereich zu bringen“.

Dass der Bedarf nach einer stärkeren Auslagerung bisher stationär erbrachter Leistungen besteht, sei auch bei der DKG unstrittig. „Ambulantisierung ist aus unserer Sicht das Zukunftsthema“, sagte Gaß. „Wir müssen sehen, wie wir das steigende Versorgungsbedürfnis der Bevölkerung mit stabilen Beitragssätzen in Einklang bringen. Ambulantisierung kann da einen wichtigen Beitrag leisten.“

„Wir brauchen keine kalte Strukturbereinigung“

Das Problem dabei sei nicht, dass zu wenig Geld im System sei, sondern dass es falsch eingesetzt werde. Da stimmte ihm Josef Hecken zu. Der Unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beklagte, dass das deutsche Gesundheitssystem im Vergleich zu anderen Industrienationen nur einen mittel­mäßigen Output im Verhältnis zum Input realisiere. Es gehe schlicht zu viel Geld durch suboptimale Organisa­tionsstrukturen verloren.

Auch er plädierte dafür, die Krankenhäuser konstruktiv zu begleiten. „Wir brauchen keine kalte Strukturbereini­gung, sondern einen kontrollierten Übergang“, sagte Hecken mit Blick auf die mögliche Konkurrenz zwischen Krankenhäusern und Praxiskliniken. „Wenn wir das Ding an die Wand fahren wollen, müssen wir den Wett­bewerb der Tüchtigen eröffnen und die Krankenhäuser dabei nicht unterstützen.“

Es müsse deshalb eine Generalinventur der Leistungen durchgeführt werden, um zu schauen, was man als vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung erbringen könne, was von spezialfachärztlichen Ambulanzen über­nommen werden könnte und so weiter. Es sei notwendig, diese Prozesse stufenweise umzusetzen, erklärte Hecken. „Allzu viel Hoffnung habe er allerdings nicht, räumte er ein. „Planvolles Handeln zeichnet die aktuelle Regierung nicht aus.“

Dem würde Boris Augurzky nur bedingt zustimmen, sitzt der Leiter des Bereichs Gesundheit am Leibniz-Insti­tut für Wirtschaftsforschung doch in der von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach berufenen Kranken­hauskommission die für ebensolche geordnete Strukturreformen Vorschläge erarbeiten soll. „Ich glaube, wir können für das Krankenhaus eine neue Rolle definieren“, erklärte er.

Er denke an Konzepte wie ambulante Großkliniken. „Ich glaube, auch die Niedergelassenen müssen wir ein bisschen bündeln, um die knappen Ressourcen richtig zu nutzen und den wachsenden Bedarf nach Teilzeit­tätig­keit zu begegnen.“

Dabei stützte Augurzky Gaß’ Auffassung von der wichtigen Rolle der lokalen Politik und ging noch weiter: „Dass wir bundesweit eine DRG und einen Preis haben, ist eigentlich unökonomisch“, sagte er. Man werden sich nicht nur über die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) allgemein Gedanken machen müssen, sondern auch über Fragen wie Vorhaltefinanzierung und lokale DRG.

Davon und von der wichtigen Rolle der Lokalpolitik zeigte sich Thomas Mansky, Bereichsleiter Gesundheits­politik beim IGES-Institut, wenig überzeugt. „Wenn ich ein Bürgermeister in einem kleinen Ort bin, betrachte ich das Krankenhaus doch auch nicht aus medizinischer Sicht, sondern als den größten Arbeitgeber vor Ort, den ich noch dazu nicht einmal selbst finanzieren muss.“

Ein kleines Krankenhaus erziele etwa zehn Millionen Euro Umsatz, ein ambulantes Zentrum vielleicht drei bis vier Millionen. Es sei offensichtlich, dass bei einer solchen Umwandlung auch Arbeitsplätze verloren gehen, samt der negativen Sekundäreffekte wie der Schließung weiterer Gewerbeeinheiten.

Um die regional unterschiedlichen Verhältnisse zudem in der Vergütung abzubilden, schlage er sogenannte komplex-ambulante DRG vor, die niedriger als stationäre DRG vergütet werden. Dabei müsse man darauf ach­ten, keine Fehlanreize zu schaffen.

„Es kann nicht Sinn und Zweck der Ambulantisierung sein, nach DRG zu bezahlen“, betonte Johannes Wolf, Referatsleiter Krankenhausvergütung beim GKV-Spitzenverband demgegenüber. „Der Maßstab für ambulante Leistungen ist der EBM und er sollte entsprechend herangezogen werden, aber eben differenzierter als bisher.“

KBV schlägt zwei Weiterentwicklungsstufen vor

Bernhard Gibis von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) plädierte dafür, die strikte Trennung zwi­­schen ambulant und stationär bezüglich der Nachtgrenze aufzuheben. Die Aufteilung „über Nacht ist stationär und tagsüber ambulant“, sei nicht mehr sinnvoll. Stattdessen wären die verlängerte Nachbeobachtung und Hybrid-DRGs künftig wichtig.

Dafür sei aber ein stabiler Finanzierungssockel gefordert, der durchfinanziert und nicht abhängig von einzel­nen Kassen und Selektivverträgen sei, so Gibis. „Wir reden aber nicht nur von einfachen Eingriffen die ambu­lant durchgeführt werden sollen, sondern auch von komplexen Eingriffen. Gerade auch die Themen Nachbe­ob­achtung und Komplexversorgung werden uns in den nächsten Jahren beschäftigen“, so Gibis.

Die KBV schlägt Gibis zufolge ein zweistufiges Weiterentwicklungsmodell vor. In einem ersten Weiterentwick­lungsschritt sollte eine Übernachtung künftig zur ambulanten Behandlung gehören. In einem zweiten Schritt könnte die Überbrückungszeit zwischen 24 Stunden und 72 Stunden als Hybrid-DRG mit ausgewiesenem ärzt­lichem Anteil sowie einer Teilnahmeoption für Vertragsärzte behandelt werden. Ab einer Liegedauer von 72 Stunden und länger würden Fälle als vollstationär abgerechnet. Diese Definition folge auch internationa­len Regelungen, sagte Gibis.

Die Einführung dieser Weiterentwicklung laufe bereits auf mehreren Schienen, so Gibis. Etwa bei der geplan­ten Neureformierung des Paragrafen 115 Sozialgesetzbuch (SGB) V zu den dreiseitigen Regelungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten. Auch in Gesprächen mit der DKG werde derzeit über diese Möglichkeiten gesprochen. Und zuletzt beschäftige sich auch die Krankenhauskommission mit diesem Thema, die für die Bundesregierung Empfehlungen für Grundlagen der Krankenhausreformen ab 2023 erar­beitet.

Rechtliche Hürden auf dem Weg zur Ambulantisierung

Auf die rechtlichen Besonderheiten wies die Fachanwältin für Medizinrecht, Anke Hübner, hin. Es ergäben sich einige rechtliche Fragestellungen im Zusammenhang mit der Erweiterung des Katalogs für ambulant durch­führbarer Operationen, so Hübner. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte erst Ende April entschieden, dass Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrags nicht auf Dritte auslagern dürfen.

Konkret hatte ein Krankenhaus in Baden-Württemberg eine an Brustkrebs erkrankte Versicherte während ihrer stationären Behandlung an eine nah gelegene Strahlentherapiepraxis überwiesen, die die strahlenthera­peu­tische Leistung erbrachte. Das Krankenhaus wollte aber bei der Krankenkasse die Leistung entsprechend abrechnen, die Kasse verweigerte hingegen die Zahlung.

In der Pressemitteilung vom 27. April erklärte das BSG dazu: „Zwar können Krankenhäuser auch Leistungen Dritter abrechnen, die für Behandlungen von ihm veranlasst wurden. Das Gesetz erlaubt es jedoch nicht, dass das Krankenhaus wesentliche der von seinem Versorgungsauftrag umfassten Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind.“ Laut Hübner könne es folg­lich darauf verstärkt ankommen, ob der personelle Einsatz von Dritten bereits ohnehin in das Krankenhaus eingegliedert sei.

Weiter habe das Krankenhaus laut BSG-Entscheidung für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der Leistung vorzuhalten. Dieses Urteil werde damit auch auf die Debatte zur Ambulantisierung noch Folgen haben, meinte Hübner. Sie sei nun ge­spannt auf die Urteilsgründe, die die Entscheidung näher erläutern. Diese werden ab Ende Juli erwartet, so Hübner. Die Entscheidung des BSG könne aber erneut zu Unruhen und Abrechnungsstreitigkeiten bei den Krankenhäusern führen.

Hübner berichtete außerdem von „enormen Widerständen“, die niedergelassene Ärzte erfahren würden, wenn sie etwa im Rahmen der besonderen Versorgung nach Paragraf 140a SGB V entsprechende Verträge mit den Krankenkassen abschließen wollen. Hier seien die Verhandlungen um die Vergütung mit den Kassen sehr schwierig und die Ermächtigung vom Zulassungsausschuss sei auch schwer zu erhalten, so Hübner. Sie sehe zwar Bemühungen bei allen Leistungserbringern, den Fokus stärker auf die ambulante Versorgung zu setzen. Allerdings gebe es noch zu viele rechtliche Hürden.

Der Gesetzgeber sei deshalb aufgefordert, Möglichkeiten und Grenzen der Kooperation zwischen Kran­ken­häusern und anderen, insbesondere ambulanten Leistungserbringern näher zu regeln, betonte Hübner. Man­che Bundesländer hätten diese Probleme auch eher auf dem Schirm als andere. Im Krankenhausplan von Baden-Württemberg würde die gemeinsame Nutzung von Strahlentherapiegeräten verankert sein, in Bayern sei dies aber etwa nicht der Fall, erklärte Hübner. © lau/cmk/aerzteblatt.de

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